Los 5 especialistas médicos que suelen cobrar más

Con frecuencia, el seguro no cubrirá los gastos, pero hay maneras de evitar el pago de cobros excesivos
Los 5 especialistas médicos que suelen cobrar más

Parece tan injusto. Tienes más probabilidades de recibir un cobro médico grande que no cubrirá tu seguro cuando tienes menos capacidad de hacer algo para evitarlo.

Estas facturas médicas sorpresa por lo general son el resultado de situaciones de emergencia o en los casos en que tu médico usa especialistas fuera de la red sin consultarte, de acuerdo con un estudio nacional realizado por Johns Hopkins University.

El nuevo estudio, que investigó el problema de las facturas médicas sorpresa, se publicó en la revista científica Journal of the American Medical Association.

“Estos no son médicos que tú eliges ir a verlos,” dice Gerard Anderson, el autor principal del estudio y profesor en Johns Hopkins Bloomberg School of Health.

Como resultado, generalmente no sabes de antemano si van a aceptar tu seguro. Anderson dice que las personas se sorprenden al recibir una factura por varios cientos o miles de dólares de médicos que están fuera de la red y que nunca conocieron, algunas veces después de meses de haber sido tratados. “Esto ocurre todo el tiempo,” él dice.

El estudio de más de 400,000 médicos a través de los Estados Unidos clasifica la diferencia entre cuánto reembolsa Medicare por los tratamientos que realizan los médicos y lo que cobran a los pacientes fuera de la red cubiertos por otros tipos de seguro, o que no tienen ninguna cobertura.

Las tarifas de los programas de Medicare se usaron como el criterio a seguir ya que las compañías aseguradoras generalmente los usan como punto de partida cuando calculan cuánto reembolsarán a los pacientes por los tratamientos que reciban fuera de la red.

El médico promedio cobra aproximadamente 2½ veces lo que paga Medicare, pero los márgenes más altos fueron de los médicos que generalmente no elegirías por tu cuenta, con frecuencia debido a una emergencia o porque es un especialista al que te refiere tu médico dentro de la red.

Quiénes cobran más y quiénes cobran menos

El estudio analizó los cargos de los médicos en 54 especialidades. Se descubrió que los anestesiólogos, radiólogos, médicos de emergencia, patólogos y neurocirujanos promedio cobran por sus servicios, al menos, 4 veces más de lo que Medicare reembolsa. En anestesiología, el cobro promedio fue de casi 6 veces más de lo que paga Medicare.

El lado positivo es que los médicos con los márgenes más bajos son a quienes las personas consultan con mayor frecuencia. Los médicos generales, psiquiatras, alergólogos, inmunólogos, dermatólogos y los médicos de familia cobran menos del doble de las tarifas de Medicare.

Los investigadores también descubrieron diferencias regionales. Los médicos en Alaska y Wisconsin, por ejemplo, tienen sobreprecios de casi el doble de la tarifa de los médicos en Hawaii y Michigan, en promedio.

Cambios y soluciones

Consumer Reports aboga enérgicamente por cambios que protejan a los consumidores de las facturas fuera de la red, especialmente en situaciones de emergencia. CR ha reunido más de 4,000 historias de consumidores que con mucho esfuerzo están tratando de pagar estas facturas.

“El estudio valida lo que hemos escuchado de cientos de consumidores, que es más probable que un paciente reciba facturas médicas sorpresa cuando tiene menos posibilidades de escoger un médico o de saber si el médico está o no en la red”, dice Betsy Imholz, directora de proyectos especiales y experta en facturas médicas sorpresa en Consumer Reports.

Imholz dice que el problema está empeorando a medida que nuestro sistema de atención médica se hace más complejo, y más compañías aseguradoras reducen la red de médicos que contratan o cambian a planes de seguro que eliminan la cobertura para los servicios fuera de la red.

Consumer Reports ha trabajado con organizaciones de defensa del consumidor en varios estados que tienen leyes instituidas con restricciones en las facturas por saldos fuera de la red para los servicios en los hospitales dentro de la red. La facturación por saldos deja al consumidor en apuros para pagar lo que la compañía aseguradora no cubre por parte de un médico fuera de la red. Desde el 2015, California, Connecticut, Florida y New York aprobaron leyes contra la facturación médica sorpresa.

Pero Anderson dice que el problema necesita de la intervención federal. Él cree que el Congreso debería exigirles a los médicos que les indiquen a los pacientes su estado en la red de seguros antes de tratarlos y que publiquen sus precios fuera de la red donde puedan verse fácilmente. Pero debido a que “en el momento de crisis no estás pensando en preguntarle al médico si acepta tu seguro”, la divulgación en sí no resolverá el problema, dice Anderson.

El Congreso tiene cierto interés en el cambio. En diciembre, el Senador Bill Nelson, demócrata de Florida, le pidió a la Comisión Federal de Comercio [Federal Trade Commission] que investigara las facturas médicas sorpresa en situaciones de sala de emergencias en las que los médicos fuera de la red tratan a los pacientes en hospitales que son de la red.

Consumer Reports también apoya la legislación nacional que protege a los consumidores de la facturación sobre saldos en situaciones de emergencia, por ejemplo, la Ley para eliminar la facturación sorpresa, [End Surprise Billing Act],  presentada por el congresista Lloyd Doggett, representante demócrata de Texas. Doggett planea volver a presentar la propuesta este año.

También, Imholz dice que espera que varios estados, incluyendo Georgia, Utah y Washington, presenten leyes para proteger a los consumidores de la facturación sorpresa este año. “Este problema no desaparecerá”, indica ella.

Cómo evitar una factura médica sorpresa

Si no tienes otra opción más que usar un médico que no está en tu red de seguro, esto es lo que tienes que hacer:

1. Habla con tu médico: Hazle saber a tu médico qué seguro tienes y solicítale que te refiera únicamente a otros médicos en tu red, si necesitas un especialista. Para obtener otros servicios, como pruebas de laboratorio o resonancias magnéticas [MRI], investiga cuáles proveedores están dentro de la red y pídele al médico que te refiera con ellos. Si tienes que ir con un médico fuera de la red,  no tengas miedo de negociar con ellos. Muchos están dispuestos a cobrarte menos de su tarifa completa cuando no tienen que pasar a través de una compañía aseguradora, dice Claire McAndrew, directora del programa de seguros privados en Families USA.

2. Llama a tu compañía de seguros antes de acudir con un médico fuera de la red: Algunas compañías aseguradoras cubrirán una parte de los cobros fuera de la red, así que averigua qué ofrece tu plan. Si tu compañía aseguradora no cubre nada fuera de la red, pregunta si puede hacer una excepción. Explica la razón por la que no puedes consultar un proveedor dentro de la red para recibir la atención que necesitas. Si te otorgan una excepción, asegúrate de obtener por anticipado la aprobación necesaria por escrito.

3. Comprende lo que se cubre en una emergencia: Pide a tu compañía aseguradora la documentación sobre lo que el plan cubrirá y lo que no, si necesitas atención de emergencia. Tu compañía aseguradora también te puede indicar qué hospitales del área aceptan tu seguro. Luego puedes preguntar al departamento de facturación en el hospital que elijas si los médicos de la sala de emergencias participan en tu plan de seguros. Debes saber que si llamas al 911 y estás consciente, puedes solicitar un hospital específico. Pero es el personal de la ambulancia el que tiene la última palabra sobre a qué hospital irás y ellos escogerán el centro más cercano que esté equipado adecuadamente para tratarte.

En el hospital, será necesario que tú (o un miembro de la familia o un amigo que vaya contigo) llenes los formularios de admisión. Si existe la posibilidad, este es el momento en que debes solicitar un médico dentro de la red u otro proveedor de servicios. En el momento del alta, asegúrate que tú o tu acompañante solicite y guarde toda la documentación, incluyendo una cuenta impresa y detallada de los honorarios por si tienes que pelear por estos cobros más adelante.

4. Apela la factura: Si obtienes una factura por servicios fuera de la red, comunícate primero con tu compañía aseguradora para ver si la cubrirán. Si no es así, intenta negociar el cobro con el médico. Si el médico no quiere negociar, presenta una apelación a tu compañía aseguradora. La fundación Patient Advocate Foundation ofrece ayuda, sin ningún cargo, para saber cómo apelar. Los asesores profesionales de reclamaciones también ayudarán a cambio de una tarifa o un porcentaje del monto reembolsado. Puedes encontrar a los asesores de reclamaciones por medio del grupo Alliance of Claims Assistance Professionals o National Association of Healthcare Advocacy Consultants.  Si aun así no encuentras una solución, presenta una apelación ante la comisión de seguros de tu estado.

Para averiguar cómo presentar apelaciones a nivel estatal y compartir tu historia, visita End Surprise Medical Bills de Consumer Reports.

– Donna Rosato