Cómo obtener ayuda con tus facturas médicas


En enero de 2016, después de estar internado 10 días en el hospital por una afección cardíaca, Bill Townsend acumuló una factura de $134,000. El propietario de una tienda de historietas cómicas de 59 años, oriundo del norte de New York, pensó que su aseguradora cubriría la mayor parte de los gastos. Pero después de su deducible, la aseguradora pagó solo $56,000 y el hospital quería que Townsend pagara el saldo de $75,000.

Townsend pasó meses discutiendo con la aseguradora y mediando entre ella y el hospital, incluida una llamada en la que lo dejaron en espera durante 90 minutos y luego le colgaron el teléfono. Cada vez que llamaba, hablaba con otra persona diferente, dice él. «Nadie podía explicarme la factura y no llegábamos a ninguna parte».

Después de 6 meses, el hospital envió la factura a una agencia de cobranzas y Townsend temía tener que agotar sus ahorros para pagar una deuda que él pensaba que no le correspondía.

Como bien descubrió Townsend, los problemas de facturación médica pueden consumir mucho tiempo y acabar con tus finanzas. En última instancia, Townsend tuvo que contratar a alguien para resolver su factura.

«Demasiadas personas no se defienden o, si lo hacen, no saben cómo hacerlo», dice Caitlin Donovan, directora de divulgación y asuntos públicos de la Fundación Nacional Defensora del Paciente, que aboga por la protección financiera de los pacientes y por el acceso a una atención médica asequible y de calidad.

Si tú mismo no puedes resolver una pesadilla de facturación médica, buscar la ayuda de expertos podría funcionar. Esto es lo que debes hacer.

Presenta una apelación

Tienes derecho presentar una apelación formal con tu aseguradora. La fecha límite para enviarla se anotará en las cartas iniciales y posteriores de denegación del reclamo. Para reforzar tu caso, incluye tus registros médicos y las cartas de tus médicos que indiquen por qué no están de acuerdo con la decisión de denegación. Llegar a los responsables de la toma de decisiones y los reguladores de seguros también puede ser de ayuda. Envía una copia de tu carta de desacuerdo a los superiores del hospital y a la empresa de seguros e informa el problema a tu departamento estatal de seguros o al fiscal general de tu Estado. Menciona esto en tu carta de apelación.

Para saber dónde presentar un reclamo ante los reguladores de tu Estado, usa la herramienta de búsqueda en el sitio Terminar con las Facturas médicas sorpresivas (End Surprise Medical Bills) de Consumer Reports. Además, consulta la guía de la Fundación Defensora del Paciente para Navegar por el proceso de apelación de seguros (PDF), que incluye ejemplos de cartas de apelación.

Por lo general, la aseguradora debe tomar una decisión en 60 días. Si tu apelación es denegada, solicita a tu asegurador la revisión externa independiente de un experto. El asegurador debe proporcionar información sobre cómo hacer eso en su carta de resolución final.

Encuentra un abogado

Si tus apelaciones son denegadas, busca una organización de defensa que pueda ayudarte de forma gratuita. La Fundación Defensora del Paciente tiene más de 45 administradores de casos que brindan asesoramiento personal. Puede haber recursos comunitarios u organizaciones específicas de enfermedades que brinden asistencia. Por ejemplo, la línea gratuita Heart Valve CareLine soluciona problemas de seguro para las personas con enfermedades valvulares.

Puedes encontrar dichos recursos en el sitio web de la Fundación Defensora del Paciente o descargar su aplicación My Resource Search. Si te cubre Medicare, comunícate con tu Programa estatal de asistencia en seguros médicos (State Health Insurance Assistance Program, SHIP), que brinda asesoramiento personal gratuito para personas de la tercera edad en todos los estados.

Contrata a alguien que te ayude

Para facturas grandes o casos complejos, considera contratar a un abogado defensor de facturación médica. Por lo general, estos expertos cobran $100 o más por hora. Algunos trabajan por porcentaje y toman un porcentaje de lo que te ahorran, generalmente del 25 al 35%. Busca a alguien que ofrezca una consulta inicial gratuita, obtén referencias y pregunta sobre su experiencia en la facturación médica, especialmente en casos similares a los tuyos.

La contratación de un experto ayudó a Townsend a resolver finalmente su factura en marzo de 2017, más de un año después de sus 10 días de hospital. Después de una consulta inicial con Adria Goldman Gross, propietaria de MedWise Insurance Advocacy, Townsend acordó pagarle el 25% de lo que ahorró. Gross presentó una apelación ante la aseguradora, que no cedió, luego habló con la división de seguros del Departamento de Servicios Financieros del Estado de New York. Gross también negoció con el hospital, que acordó cancelar los cargos de $75,000. Tras una reducción de la tarifa de la experta, Townsend le pagó $17,000 a Gross. Él dice que está de acuerdo con la resolución y que entiende que «pudo haber sido mucho más».

Nota del editor: este artículo también apareció en la edición de septiembre de 2018 de la revista Consumer Reports.