Un paciente y una factura de más de $20 millones de dólares: el gran desafío de Medi-Cal

El 10% de los pacientes más caros de Medi-Cal supone el 63% de los costos totales
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Un paciente y una factura de más de $20 millones de dólares: el gran desafío de Medi-Cal
Revisión médica bajo el programa Medi-Cal.
Foto: Aurelia Ventura / La Opinión

Nadie quiere enfermarse y, desde luego, nadie elige de qué se enferma. Medi-Cal, la versión estatal de Medicaid, un seguro médico para las personas de bajos recursos que no pueden pagar uno privado, proporciona cobertura sanitaria a 13.5 millones de californianos, un tercio de los habitantes del estado.

Entre ellos, el 1% de los pacientes – aquellos con problemas médicos graves – consume el 23% del gasto del programa; el 10% supone el 63% de los costos totales, según datos estatales.

“Son personas muy caras con necesidades realmente caras”, dijo Jennifer Kent, jefa del Departamento Estatal de Servicios de Atención Médica, que dirige Medi-Cal, en una entrevista con Los Angeles Times. “Tu enfermedad define el tratamiento que necesitas, y los costos se unen a ese diagnóstico … Esa es la naturaleza de la bestia”, afirmó.

Según informó Kent a través de las redes sociales los gastos médicos de un niño, de quien no facilitaron la enfermedad que padece, totalizaron $21 millones de dólares en 2014. Situación no tan inusual pues, según ella, en los últimos años Medi-Cal ha tenido al menos un paciente cuyos gastos médicos anuales han alcanzado entre los $15 y los $21 millones de dólares.

Algunas de esas personas pueden ser adictas a las drogas o tener una condición de salud mental que contribuye a sus altos gastos de atención médica. Además, pueden estar usando en exceso la sala de emergencia porque no saben cómo navegar por el sistema de salud o encontrar un médico de atención primaria.

Kent dijo que el Departamento hace un trabajo “valioso” tratando de ayudar a esos usuarios de alto uso. El Departamento les dirige a programas de recuperación o les conecta con un tratamiento de salud mental, pero esto no sirve para todos. “Si alguien requiere un factor de sangre de $5 millones debido a su hemofilia no podemos manejar ese costo. No hay nada que se pueda hacer porque eso es médicamente necesario”, explicó Kent.

Los pacientes de Medi-Cal que incurren en los costos más altos tienden a sufrir trastornos genéticos graves como fibrosis quística; hemofilia, enfermedad en la que la sangre no coagula; distrofia muscular de Duchenne, cuyo tratamiento ronda los $89,000 al año, o enfermedad de células falciformes, de acuerdo con Kent.

No obstante, de acuerdo con Katie Verb, directora de políticas y relaciones gubernamentales de la Federación de Hemofilia de América, el tratamiento para pacientes con hemofilia severa podría llegar a $1 millón al año; pero que $12 millones, y  mucho menos $21 millones, es “algo inaudito”.

Para Katherine Hempstead, experta en política de salud de la Fundación Robert Wood Johnson, una explicación podría ser que las personas que tienen seguro médico y enferman gravemente se ven obligadas a dejar de trabajar y a gastar sus ahorros en atención médica, por lo que podrían acabar confiando en programas para estadounidenses de bajos ingresos como Medicaid.

DEROGAR OBAMACARE

Estas altas facturas son un buen ejemplo de la amplitud de servicios que ofrece Medi-Cal, así como de los altos costos de algunos de ellos, por lo que son muchos quienes temen los recortes en la contribución del gobierno federal a Medicaid propuestos en los proyectos de ley de derogación de Obamacare de la Cámara y el Senado.

Para pacientes como estos, a menudo, no hay lugar para reducir los costos, dicen los expertos. Sin embargo, los legisladores republicanos presentaron una propuesta el mes pasado que reduciría la financiación de Medicaid en un 35% en dos décadas, según un análisis independiente de la Oficina de Presupuesto del Congreso.

Las autoridades californianas estiman que el proyecto de ley dejaría a Medi-Cal con $115,000 millones de dólares menos hasta el año 2027 de lo que recibe bajo la ley actual, lo que según los expertos, provocará la necesidad de limitar el número de personas que se beneficia de este programa o la necesidad de reducir los beneficios, ya de por sí escasos.

El proyecto de ley del Senado cambiaría la forma en que se financia Medicaid, modificando el modelo actual en el que el gobierno federal reembolsa a los estados por sus gastos, independientemente de cuán costosos sean, a una cantidad fija de dinero para cada estado.

Ed Haislmaier, experto en políticas de salud de la Fundación Heritage, ve el cambio con buenos ojos. Según él, así se incentivaría a los estados a mejorar sus programas y reducir el fraude que podría estar aumentando los costos; además de otorgar flexibilidad a los estados para cobrar copagos a sus afiliados, lo que despejaría las salas de emergencia.

La mitad de los pacientes de Medi-Cal con los gastos anuales más bajos representan tan sólo el 7% del gasto total, de acuerdo con los datos proporcionados por funcionarios estatales. “Hay, obviamente, margen para la mejora, pero van a seguir habiendo pacientes genuinamente complejos que son caros”, sentenció Hempstead.