¿Ya te cansaste de las facturas médicas confusas?

En mayo de 2015, Chris Brown, desarrollador web de 32 años de Los Angeles, buscó asistencia médica para la depresión. Estuvo internado en el hospital durante 4 semanas. Los cargos por su estadía y tratamiento llegaron en un momento a los $33,415. Su factura debería haber sido asequible debido a la cobertura del seguro médico de Chris. Pero el departamento de facturación del hospital envió una parte del reclamo a la división incorrecta de la aseguradora. Cuando el hospital no recibió el reembolso, empezaron a llegar facturas de $140 a más de $11,000 a la casa de Chris.

Ese simple error administrativo generó un castigo de facturación médica de dos años para Chris que, tras su hospitalización se mudó a Modesto, California, para vivir con sus padres. Su madre, Sharyn, de 65 años, trabajó en la facturación de seguros médicos antes de jubilarse. Y por eso pensaba que entendía el sistema, pero incluso ella se sintió frustrada. “Sabía lo suficiente como para saber que mi hijo no estaba recibiendo el reembolso que le debían”, le dijo a Consumer Reports.

Durante los meses siguientes, Chris y su madre realizaron decenas de llamadas y enviaron la misma cantidad de correos electrónicos al hospital y a la aseguradora. Sharyn guardó una carpeta de notas que creció hasta tener pulgadas de espesor. “Cada vez que llamaba era como volver a empezar, tener que volver a explicar todo a un nuevo representante de atención al cliente, y ninguno de ellos parecía tener información clara sobre sus funciones”.

Mientras tanto, el hospital envió la cuenta de Chris a una agencia de cobranza aunque, eventualmente, fue eliminada de las cobranzas tras cuestionarse la factura. El centro médico del Dignity Health Northridge Hospital, donde Chris recibió el tratamiento, se negó a comentar sobre el caso de este artículo y se justificó al citar la confidencialidad del paciente.

En la primavera de 2017, Sharyn ya desesperada finalmente, se puso en contacto con un representante de atención al cliente en el departamento de resoluciones de la aseguradora Blue Shield of California, que prometió ayudar a resolver el problema. El representante le dijo a Sharyn que escribiera una carta de “consideración especial” explicando los detalles del caso (algo que antes no le habían pedido que hiciera). El representante también encontró un supervisor en el departamento de facturación del hospital para analizar la situación de Chris. En agosto de ese año, más de dos años después del tratamiento, el hospital reconoció el error de facturación y le envió por correo un reembolso de $943 a Chris, que había estado realizando pagos. Sharyn dice que ahora el saldo está en cero. “Tuvimos suerte de tener a alguien que nos ayudara”, dice Chris.

Un proceso de facturación disfuncional

Si la historia de los Brown suena familiar, es porque se está repitiendo por todo el país, ya que millones de estadounidenses luchan contra los problemas de facturación médica, desde cargos incorrectos hasta tarifas ocultas y reclamos injustamente denegados. Nadie parece estar siguiendo los datos nacionales sobre los problemas de facturación médica, pero los problemas son extremadamente comunes. En una reciente encuesta nacional representativa de Consumer Reports realizada a 1000 adultos asegurados que incurrieron en una importante factura médica durante los últimos dos años, 2 de cada 3 dijeron que tenían, al menos, un problema de facturación, como cargos más altos de lo esperado, declaraciones poco claras y facturas que llegan con meses de retraso.

Y debido a que las facturas médicas en sí mismas son tan confusas (llenas de términos especializados y poco claras en cuanto si tú o tu aseguradora son responsables del pago) millones de estadounidenses renuncian a intentar combatirlas. De acuerdo con la encuesta de CR, más de un tercio de los encuestados dijeron que pagaron facturas que no estaban seguros que debían: el 20% de ese grupo pagó más de $1,000. Entre las razones que dieron para hacer esto: la factura era demasiado confusa, no estaban seguros de que sus esfuerzos hicieran la diferencia y les preocupaba que el no pagar dañara su historial crediticio.

“El sistema de facturación médica es tan ineficiente y complicado que la gente ni siquiera sabe cómo cuestionarlo”, dice Martin Gaynor, profesor de economía y política médica en la Universidad Carnegie Mellon. “Simplemente se rinden”.

Por supuesto, son pocos los estadounidenses que pueden permitirse pagar facturas médicas que no deben (y mucho menos las que sí deben) y el sistema disfuncional arruina las finanzas de las personas. Casi 2 de cada 10 personas en la encuesta de CR dijeron que su puntaje crediticio se vio afectado por una factura médica sin pagar. Casi 3 de cada 10 personas en la encuesta dijeron que tenían facturas sin pagar que habían sido enviadas a compañías de cobranzas. De ellos, 61% dijeron que no podían pagar, 24% ni siquiera sabían que debían y el 21% había perdido el rastro de la factura.

Los altos costos de la facturación

Los desafíos de un sistema de facturación médica complicado y confuso pueden ser especialmente difíciles para las personas con problemas de salud graves, ya que pueden enfrentar un aluvión de facturas de los hospitales, médicos y laboratorios. Pero los proveedores de servicios médicos también se ven afectados. En un estudio reciente de JAMA, investigadores de la Facultad de Medicina de la Universidad de Duke y de la Escuela de Negocios de Harvard examinaron datos de un centro médico académico para evaluar cuánto dinero y tiempo se gastó en actividades de facturación y seguros. Encontraron que el procesamiento de factura para una visita única a un médico de atención primaria tardó 13 minutos, un costo de $20 en gastos generales y de mano de obra, o más de $99,000 anuales por médico. La facturación de la sala de emergencias y otras especialidades tardaba más tiempo y era más costosa.

“Los gastos administrativos, que se relacionan en gran parte con la facturación, representan entre el 20 y el 25% de los gastos de atención médica de Estados Unidos”, dice David Cutler, profesor de economía de Harvard y experto en políticas médicas. Los costos administrativos del hospital como porcentaje del gasto hospitalario son el doble del nivel de Canadá y mucho más altos que en otros países, según se muestra en varios estudios.

Dadas las ineficiencias generalizadas, se puede ver fácilmente cómo el proceso de facturación médica es uno de los principales impulsores del gasto médico en Estados Unidos. Una razón clave para el alto nivel de gastos es la frecuencia de errores, que requiere la refacturación y más trabajo. Las pruebas exhaustivas de la tasa de error de los Centros de servicios de Medicare y Medicaid del año pasado descubrieron que los proveedores de tarifas por servicio de Medicare tenían una tasa de facturación incorrecta del 9.5%, lo que generó $36.2 mil millones en pagos excesivos. Las 10 auditorías más recientes de hospitales que realizó la Oficina del Inspector General del Departamento de Salud y Servicios Humanos descubrieron que todas presentaban tasas de error de facturación del 7 al 48%. 

¿Por qué es tan complicado?

A estas alturas, puedes estar pensando, ¿por qué no podemos tener un sistema de facturación médica eficaz y sensato? Después de todo, la tecnología ha simplificado muchas otras transacciones financieras, como los depósitos, la inversión y el pago de cuotas.

Para empezar, el sistema médico estadounidense es un mosaico de planes, gubernamentales y privados, cada uno con sus propias reglas, gastos deducibles, niveles de reembolso y matices. Los precios que las personas pagan por la atención también varía ampliamente porque las aseguradoras y los proveedores establecen sus propios contratos.

Por lo tanto, para determinar la cantidad correcta que deberás pagar por un procedimiento, no es tan simple como decirle al empleado de la recepción que tienes, por ejemplo, United Healthcare Choice Plus. Dos personas con seguros del mismo nombre pueden pagar tarifas diferentes por el mismo médico o centro, según la red de su seguro o el estado del empleador o el estado deducible y las tarifas negociadas, dice Missy Conley, directora de reclamos del consumidor en Medliminal, una empresa que revisa la precisión de los reclamos de seguros para empleadores, empleados y otros.

Además, entre estos muchos programas de proveedores y aseguradoras, no existe un estándar único para los sistemas de registros electrónicos, lo que significa que a menudo son incompatibles entre sí. Hace más de 10 años, un estudio en coautoría de Cutler de Harvard descubrió que, en promedio, todas las semanas se negaban 3 reclamos por médico y que debían volver a facturarse. “La carga administrativa solo ha aumentado, ya que las pólizas de seguro se han vuelto más complejas, mientras que la tecnología no ha seguido el ritmo”, dice Cutler.

Pocos incentivos para el cambio

El sistema actual de codificación médica también presenta problemas y puede dar lugar a inexactitudes en la facturación. A cada diagnóstico o procedimiento que recibas se le debe dar un código alfanumérico correspondiente para que la aseguradora pueda reembolsarte. Hay más de 150,000 códigos en total.

Un código incorrecto puede ser igual a un reclamo rechazado. Por el contrario, cuantos más códigos pueda justificar un proveedor, mayor será el reembolso. Ese hecho ha mejorado las perspectivas para los codificadores médicos, cuyo número en los Estados Unidos, ahora asciende a 175,000 frente a los 75,000 que eran en 2009, según AAPC, un grupo del comercio de la codificación.

La tensión administrativa ha llevado a un auge general para la industria de facturación médica. Los beneficiarios incluyen divisiones internas de facturación, firmas de facturación independientes y empresas de software, entre otras. Un estudio reciente de Grand View Research, una firma de investigación del mercado con sede en San Francisco, calcula que la industria de facturación externa de Estados Unidos obtuvo ingresos de $2,900 millones en 2016 y se espera que alcance $7,700 millones para 2025.

A pesar de estas ineficiencias, las aseguradoras y los proveedores tienen pocos incentivos para cambiar el sistema. Después de todo, estos gastos simplemente se transfieren a los consumidores a través de primas más altas y costos de bolsillo. En 2017, la prima anual promedio para la cobertura patrocinada por el empleador para una familia de 4 personas alcanzó los $18,764, un aumento del 55% desde 2007, según la Fundación Kaiser Family. Y las familias con seguros de deducible alto tuvieron que pagar un promedio de $4,448 antes de que comenzara la cobertura.

Es cierto que los consumidores se enfrentan a un sistema de facturación profundamente difuncional, pero existen formas de minimizar el riesgo de errores y de solucionar los problemas cuando se producen. Consulta nuestros consejos en “6 formas de corregir errores en las facturas médicas confusas” y “Nuestra postura: la Declaración de derechos financieros del paciente”.

Nota del editor: este artículo también apareció en la edición de septiembre de 2018 de la revista Consumer Reports.