Quitar la raza de la ecuación en el parto

Torri Mockler no quería tener otra cesárea. Se sintió intimidada para hacerse una cuando dio a luz a su primer hijo a los 23 años y no quería pasar por la experiencia una segunda vez.

Esta es una de las razones por las que Mockler, ex maestra de gimnasia y actual ama de casa en Strafford, N.H., eligió tener a su segundo hijo en un centro de maternidad que apoya activamente los partos vaginales. Sin embargo, algunos factores estaban en su contra.

Primero, el parto vaginal se considera algo riesgoso para las personas que han tenido cesáreas porque la cicatriz que deja el procedimiento a veces puede abrirse. Sin embargo, investigaciones han demostrado que los riesgos de un parto vaginal después de una cesárea (vaginal birth after a C-section, VBAC) a menudo se compensan con importantes beneficios para la salud, como menores tasas de infección y menores probabilidades de problemas en embarazos futuros.

El segundo factor: Mockler se identifica como una mujer de raza negra y según investigadores que estudian las disparidades de salud, las mujeres de raza negra y las hispanas tienen más probabilidad que las mujeres de raza blanca de ser presionadas a realizarse una cesárea si ya han tenido una anteriormente.

Durante los últimos 10 años, una de las razones de esto ha sido una simple calculadora que ayuda a los pacientes y a los médicos a decidir cuándo es seguro intentar un VBAC. La herramienta, que a menudo parece un cuestionario en línea, toma en cuenta factores que incluyen la edad de la madre y el índice de masa corporal y si ha tenido un parto vaginal en el pasado. Ofreciendo una posibilidad prevista de un VBAC exitoso, uno que no termina en una cesárea no programada. No existe un límite estricto, pero cualquier valor por debajo del 60% a menudo se considera demasiado arriesgado.

En 2018, cuando Mockler se sentó a hablar con un obstetra para hablar de su parto, el médico comenzó a ingresar datos en la calculadora. Después de registrar su edad, altura y peso, le preguntó: “¿Cuál es tu raza?”. 

Mockler no tenía una respuesta simple: Su madre es de raza negra y nativa americana y su padre es de raza blanca.

“Entonces, negra”, recuerda Mockler que dijo el médico antes de elegir “afroamericana”. 

Mockler no lo sabía en ese momento, pero esa decisión redujo el número que dio la calculadora. No recuerda la cifra, solo que el médico dijo que era “más baja de lo que le hubiera gustado”. Presionó a Mockler para que programara una cesárea, pero ella se negó.

Hace unas semanas, Mockler y yo reconstruimos aproximadamente la consulta usando su edad en 2018, junto con su altura y peso. Cuando la marcamos como afroamericana, la calculadora estimó un 49.5% de posibilidades de tener un VBAC exitoso, lo que la sitúa por debajo del umbral aproximado del 60%.

Pero cuando no la etiquetamos como afroamericana, el número subió al 65.7%.

Mockler estaba asombrada por esa diferencia. “No creo que sea justo”, dijo. “Es racista; no sé qué más decir”.

Un número creciente de médicos e investigadores dice que el ajuste racial es inapropiado y engañoso. La semana pasada, el célebre obstetra que creó la calculadora en 2007 modificó la herramienta para eliminar la raza y la etnia de la ecuación, un cambio que es parte de un movimiento entre las especialidades médicas para repensar el papel de la raza en los algoritmos clínicos.

La raza no es un factor biológico

La calculadora está basada en un estudio anterior que encontró que los VBAC son en general más exitosos cuando las mujeres tienen un BMI (masa corporal) más bajo, son blancas, tienen seguro médico privado y están casadas, entre otros factores. Cuando los investigadores utilizaron esos datos para crear la calculadora, descartaron la mayoría de los factores sociales, incluyendo el seguro y el estado civil, pero incluyeron la raza y la etnia.

Eso fue un error, dicen ahora los investigadores médicos y los obstetras en ejercicio. 

El hecho de que las mujeres blancas, en promedio, tuvieran mejores probabilidades de un VBAC exitoso “representa los efectos del racismo sistémico”, como las disparidades en los ingresos y el acceso a una buena atención médica, dice Darshali Vyas, MD, médica residente del hospital General de Massachusetts. “No es nada intrínseco al hecho de ser negra o morena”.

Conocer la brecha racial en los resultados de un VBAC podría ser información vital para mejorar el sistema de salud. Sin embargo, algunos médicos dicen que si una paciente en particular se identifica como afroamericana o hispana no ayuda a predecir si es probable que termine con una cesárea de emergencia. 

En una declaración a Consumer Reports, el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos se distanció de la “incorporación inapropiada de la raza como factor de riesgo biológico” en herramientas como la calculadora VBAC.

La resistencia pública al uso de la raza en la calculadora comenzó en 2019 cuando Vyas, entonces estudiante de medicina en Harvard, coautora de un artículo sobre el tema que se publicó en la revista Women’s Health Issues. Entre otros puntos, argumentó que las opciones ofrecidas (afroamericanas, hispanas o ninguna) eran imprecisas y poco científicas, en parte porque muchas personas no pertenecen claramente a una sola categoría. Esa era la situación de Mockler. Y otras categorías raciales no se incluyeron en absoluto; por ejemplo, no podías elegir asiático, nativo americano o blanco.

Los investigadores concluyeron que la herramienta corría el riesgo de empeorar las disparidades en la atención médica materna.

“Como referencia, el número total de partos por cesárea es mayor para las mujeres de raza negra”, dice Julianna Schantz-Dunn, MD, una de las coautoras de Vyas y directora médica de obstetricia ambulatoria en el hospital Brigham and Women. Esto podría deberse a que las mujeres de raza negra tienen más probabilidad de tener afecciones preexistentes que hacen que los partos vaginales sean más riesgosos, dicen los médicos y las parteras, pero también porque es menos probable que sean escuchadas por los proveedores médicos. Las mujeres hispanas y asiáticas también tienen tasas más altas de cesáreas que las mujeres blancas.

“Entonces, si tienes una calculadora que automáticamente apunta hacia una nueva cesárea, entras en un problema sin fin, con disparidades en las tasas de cesárea en aumento”, dice Schantz-Dunn. Esto es preocupante debido a las peligrosas complicaciones que pueden derivarse de las cesáreas, como infecciones y hemorragias internas.

La calculadora VBAC por sí sola no debería determinar la probabilidad de que una persona dé a luz por vía vaginal, coinciden los investigadores. El historial médico y la preparación del hospital para los VBAC también deberían pesar mucho. Sin embargo, los puntajes de riesgo pueden ejercer una gran influencia en las opciones de parto, dijeron a Consumer Reports varios obstetras y parteras. En algunos hospitales, la calculadora se integra directamente en los sistemas de registro de pacientes.

Al final, Mockler terminó siendo trasladada a un hospital cercano y dio a luz a su segundo hijo, un varón, por cesárea, un procedimiento que no cree que haya sido necesario. Toda la experiencia, incluyendo su encuentro con la calculadora VBAC, profundizó su escepticismo hacia la medicina. “Soy negra y he tenido muchos problemas en el sistema de salud”, dice. “Esta experiencia me hace confiar menos en el sistema de salud”.

Se lanza una nueva calculadora

Aunque la calculadora VBAC se actualizó la semana pasada, es posible que el cambio tarde un poco en llegar a los proveedores de todo el país. La nueva versión de la herramienta elimina preguntas sobre la raza y la etnia y agrega una nueva pregunta sobre el historial de hipertensión de la paciente.

William Grobman, MD, profesor de obstetricia y ginecología en la Universidad de Northwestern, fue el investigador principal detrás de la calculadora original y dirigió el estudio, publicado este mes en la revista American Journal of Obstetrics and Gynecology, que informó la actualización. “Al final del día, es algo esencialmente malo si la calculadora termina consolidando el concepto de raza como biología o determinante del resultado”, dice Grobman. “Los daños potenciales son tan grandes que es algo que debemos evitar con mucho cuidado”.

Los críticos de la vieja calculadora VBAC aplaudieron la actualización. “Este es un poderoso ejemplo de cómo se ve el trabajo de equidad en este espacio”, dice Vyas. “Demuestra que las herramientas pueden seguir siendo científicamente rigurosas y precisas sin rectificar la raza”.

Sin embargo, no necesitó tomar tanto tiempo, dice. “Teníamos evidencia durante varios años de que esta herramienta no necesitaba usar la raza”, señala.

Nadie sabe exactamente cuántas mujeres negras o hispanas fueron persuadidas sin necesidad de no tener un VBAC durante la década en que se utilizó ampliamente la calculadora ajustada por raza. El mejor estimado proviene de un estudio reciente presentado en una conferencia de la Sociedad de Medicina Materno-Fetal de 2021. El estudio examinó los registros de cientos de mujeres que intentaron un VBAC en Boston Medical Center entre 2017 y 2018. Encontró que las mujeres negras e hispanas tenían significativamente menos probabilidad que las mujeres blancas de haber recibido puntajes favorables de la calculadora para VBAC, definido como 60% o más.

De las mujeres negras en el estudio que tenían un VBAC, el 44% tenía puntajes desfavorables cuando se incluyó la raza, pero solo el 12% tuvo puntajes desfavorables cuando no lo fue. Y el 45% de las mujeres hispanas en el estudio que tuvieron un VBAC obtuvieron puntajes desfavorables cuando se incluyó la raza en comparación con el 10% cuando no fue incluida.

Shakeela Faulkner, MD., la médica residente del Boston Medical Center que dirigió el estudio, dice que los hallazgos reforzaron su malestar con los ajustes de la raza en la calculadora VBAC. Está feliz de que se las quiten.

“Si hubieras sido blanca, tendrías más probabilidades de tener éxito; es muy difícil respaldar esa afirmación”, dice Faulkner.

Incluso cuando se eliminó de la calculadora VBAC, la raza todavía se encuentra en muchos algoritmos clínicos y pruebas médicas. Muchas de esas herramientas también se están reexaminando.

Otro dominó cayó a principios de este año cuando dos importantes asociaciones renales dijeron que apoyan la eliminación de la raza de una prueba de función renal ampliamente utilizada que sistemáticamente hizo que los riñones de los pacientes negros parecieran más saludables que los de los pacientes blancos. Consumer Reports informó sobre el movimiento para reformar la forma en que esa herramienta trató la raza el año pasado.

Si estás considerando probar un VBAC, los expertos dicen que es importante recopilar la mayor cantidad de información posible sobre tus cesáreas anteriores para ayudar a determinar el riesgo. Es apropiado preguntar cómo figura tu raza en cualquiera de los consejos que te está dando tu médico y retroceder si sientes que te están tratando injustamente o busca otro proveedor.

También puedes investigar los hospitales locales para ver cuáles realizan regularmente los VBAC. El Leapfrog Group, una organización de defensa de la salud sin fines de lucro, tiene una herramienta en la que puedes ver cómo los hospitales califican el cuidado materno. Un factor importante en las calificaciones es si un hospital tiene una tasa aceptablemente baja de cesáreas.

También es útil reunirte con asistentes de parto (doulas), parteras (midwives) o grupos de apoyo que te puedan ayudar a defenderte. Existe mucha evidencia sólida de que el apoyo adecuado para el parto puede  ayudar a reducir la probabilidad de terminar con una cesárea innecesaria, y que las asistentes de parto (doulas) pueden ser un recurso particularmente útil.

Nota del editor: Este artículo se ha actualizado para aclarar que un estudio dirigido por Shakeela Faulkner, MD, se presentó inicialmente en una conferencia médica de 2021. El resumen del estudio se publicó luego en la revista American Journal of Obstetrics & Gynecology. El artículo se publicó originalmente el 27 de mayo de 2021.

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