Cómo ayuda a los consumidores la prohibición de las cuentas médicas inesperadas

Actualización: El presidente Donald Trump firmó el domingo por la noche el proyecto de ley de auxilio para la pandemia de 900,000 millones de dólares, por lo que todas las disposiciones de la medida ahora se convierten en ley. Este artículo se publicó originalmente el 22 de diciembre.

Además de la ayuda financiera para los estadounidenses con dificultades financieras, el paquete de ayuda COVID-19 aprobado por el Congreso el lunes por la noche brinda alivio en otro frente: poner fin a las cuentas médicas inesperadas.

Esas son las facturas que recibes cuando un proveedor médico fuera de la red te brinda atención inesperadamente. La nueva medida pone fin a la responsabilidad de los consumidores por la diferencia entre el cargo del proveedor y la cantidad permitida por su aseguradora, una práctica conocida como facturación del saldo.

El cambio entrará en vigor en un año, el 1 de enero de 2022, una vez que el presidente Donald Trump promulgue el proyecto de ley de ayuda para la pandemia de $900 mil millones.

Las cuentas médicas inesperadas son uno de los mayores dolores de cabeza de los consumidores en materia de atención médica. Casi el 80%  de las personas en una encuesta nacional publicada recientemente por Kaiser Family Foundation, una organización de investigación de políticas de salud, dijo que desea su prohibición.

Además de poner fin a la facturación del saldo, la nueva medida también garantiza que toda la atención médica en una sala de emergencias se facture a un consumidor a una tarifa “dentro de la red” (más baja), independientemente de si el hospital o el proveedor de atención médica individual pertenece o no a la red del seguro del paciente.

Y elimina la carga del consumidor de lidiar con cuentas médicas inesperadas o tener que negociar su pago. En cambio, el proyecto de ley exige que las aseguradoras y los proveedores de atención médica negocien o utilicen la resolución de disputas para determinar los montos de pago, dice Jack Hoadley, PhD, profesor de investigación emérito de Health Policy Institute de la Universidad de Georgetown, que ha escrito sobre el tema de la facturación médica.

“Es un momento monumental para los consumidores estadounidenses”, dice Chuck Bell, director de programas de Consumer Reports, quien durante mucho tiempo ha abogado por el fin de las cuentas médicas inesperadas. “Hemos recopilado cientos de historias a lo largo de los años que detallan la carga de las cuentas médicas inesperadas sobre las finanzas del hogar, y que el Congreso alivie esta carga durante la pandemia de COVID-19 es una gran victoria para los consumidores”.

Angela Carter, de Bremen, Ohio, y su familia se encuentran entre los millones de estadounidenses que conocen demasiado bien el problema. Una noche de junio de 2019, siendo ya muy tarde, dice que su esposo se despertó con un dolor de cabeza insoportable. Temiendo lo peor, Carter lo llevó a la sala de emergencias para recibir tratamiento.

La sala de emergencias estaba cubierta por el seguro de su esposo a través de su empleador, pero como supieron más tarde, el médico que trató a su esposo no lo estaba. El resultado: una factura por $1,344.

“Nos dijeron que no podíamos hacer nada para disputar la factura y que teníamos que pagarla en su totalidad”, dice Carter.

Entre otras cosas, el proyecto de ley de auxilio está destinado a ayudar a los pacientes a evitar las consecuencias financieras de situaciones médicas en las que tienen poco o ningún control, dice Karen Pollitz, investigadora principal de Kaiser Family Foundation. “En una emergencia, no eliges quién te atiende y simplemente vas a la sala de emergencias más cercana o al lugar donde te lleve la ambulancia”.

Un grupo no afectado por el proyecto de ley: las personas sin seguro.

“La nueva ley hace poco para ayudar a terminar con las costosas facturas médicas para las decenas de millones de estadounidenses que perdieron el seguro médico como resultado de una pérdida de empleo sin precedentes durante la pandemia, dice Bell de CR.

Elementos clave de la nueva política

Aquí te presentamos una descripción más detallada de lo que cubre y no cubre el proyecto de ley.

Prohíbe la facturación del saldo
El proyecto de ley “exime de toda responsabilidad al paciente”, dice Pollitz. “Una persona no debería tener que pagar más que el monto dentro de la red por las cuentas médicas inesperadas por servicios de emergencia o por servicios brindados por médicos fuera de la red cuando el paciente recibe tratamiento en un centro u hospital dentro de la red”.

En otras palabras, en circunstancias en las que no hayas acordado previamente una tarifa fuera de la red, solo pagarás copagos, deducibles y cualquier otro cargo relacionado dentro de la red, dice Pollitz.

Pone fin a las cuentas médicas inesperadas por servicios en una sala de emergencias, incluyendo el servicio de ambulancia aérea
Casi el 18 % de las visitas a la sala de emergencias resultaron en una cuenta médica inesperada, según un análisis de febrero de 2020 realizado por Kaiser Family Foundation. El nuevo proyecto de ley exige que todos los servicios de la sala de emergencias, incluyendo las ambulancias aéreas, se facturen a la tarifa de proveedores dentro de la red de sus aseguradoras.

Requiere consentimiento para procedimientos planificados
Para los procedimientos programados, como un parto o someterse a una cirugía de reemplazo de rodilla o cadera, puedes decidir voluntariamente utilizar un proveedor de atención médica que no esté cubierto por tu seguro.

En tales casos, el proyecto de ley requiere que se te notifique con 3 días de anticipación con algo llamado “Explicación anticipada de beneficios”, momento en el que puedes dar tu consentimiento para que se te facture a la tarifa fuera de la red, según Jen Taylor, directora sénior de relaciones federales de Families USA, una organización de defensa del paciente.

En los casos en que se proporciona el consentimiento, a un paciente no se le facturaría la tarifa del seguro dentro de la red, sino la tarifa más alta fuera de la red, dice Kevin Lucia, JD, profesor de investigación en la Universidad de Georgetown y codirector del Centro de Reformas del Seguro Médico (Center on Health Insurance Reforms).

Pero en el caso de proveedores que normalmente no puedes elegir (anestesiólogos, radiólogos, patólogos o servicios de laboratorio, por ejemplo), Lucia dice que no estarás en peligro si se te cobra una cantidad mayor fuera de la red.

Elimina a los consumidores de las negociaciones de facturas
Además de tener que pagar una factura médica costosa, el otro motivo de preocupación para los consumidores siempre ha sido la carga administrativa de intentar que la aseguradora cubra la factura o de intentar negociar el monto o los términos del pago, dice Bell de CR.

“Los consumidores nos dicen que pueden ser necesarias decenas de llamadas telefónicas, horas de discusión y permanecer en espera para hacer frente a estas facturas”, dice Bell.

El proyecto de ley exige que las aseguradoras y los médicos u hospitales primero negocien la tasa de pago, dice Lucía. Y si no pueden llegar a un acuerdo, el proyecto de ley les permite comparecer ante un árbitro para determinar cuánto pagará la aseguradora. El consumidor no tiene que involucrarse en el proceso.

Se aplica a la mayoría de los planes de seguro médico
La legislación propuesta se extiende a todos los tipos de planes de seguro médico que obtienes de un empleador, así como a los planes del mercado, incluidos los que ofrece la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio, dice Pollitz de KFF. El único tipo de seguro que no incluye son los llamados planes de seguro a corto plazo que generalmente brindan cobertura durante unos 6 meses o menos y tienen primas relativamente bajas.

No incluye: Servicios de ambulancia terrestre
El proyecto de ley tampoco se aplica a los servicios de ambulancia terrestre, que generalmente los operan las municipalidades bajo contratos con los departamentos de emergencia de los hospitales. En cambio, el proyecto de ley establece un comité asesor especial para estudiar cómo los consumidores podrían estar mejor protegidos de las cuentas médicas inesperadas relacionado con los servicios de ambulancia terrestre con la expectativa de que también estarán sujetos a una regulación similar en el futuro, dice Hoadley de Georgetown.

Cómo luchar contra una cuenta médica inesperada

Desafortunadamente, debido a que la nueva legislación sobre cuentas médicas inesperadas no entrará en vigor hasta dentro de un año, los expertos y defensores dicen que aún debes prestar mucha atención a lo que se considera “dentro de la red” para tu seguro, incluso en una emergencia.

Eso es especialmente cierto cuando comienza un nuevo año del plan, dice Bell de CR, lo que podría significar cambios en la lista de médicos y otros proveedores o instalaciones cubiertos por tu plan.

Mientras tanto, aquí te explicamos cómo evitar o manejar una cuenta médica inesperada:

Planea de antemano. Si has programado una cirugía o un procedimiento en un centro de la red, llama con anticipación y solicita una lista de todos los proveedores médicos que serán parte de tu atención y que quizás no hayas elegido tú mismo, como un anestesiólogo.

Luego llama a tu aseguradora para confirmar que cada profesional pertenezca a la red. No confíes en el sitio web de tu aseguradora para la confirmación, dice Bell, porque están notoriamente desactualizados.

¿Y si tú o un ser querido se dirige a un hospital en una ambulancia? Si puedes, pide que te lleven a un hospital que esté dentro de la red de tu aseguradora, dice Bell.

Negocia la factura. Hay algunas formas de hacer esto si tienes una cuenta inesperada fuera de la red. Primero, llama a tu aseguradora y pregunta si considerará una excepción por única vez y aceptará cubrir la factura a la tarifa dentro de la red.

Si eso no funciona, puedes presentar una apelación. Otra medida a considerar: Llama al proveedor de atención médica y explícale que estás pagando la factura de tu bolsillo y pregúntale si reducirá tu cargo para reflejar la tarifa dentro de la red de tu aseguradora; si lo hace, podrías ahorrarte alrededor del 30 % del costo.

Vuelve a verificar el monto de la facturación. También puedes solicitar una factura detallada y confirmar que los cargos individuales son correctos. Hasta la mitad de todas las facturas médicas contienen cargos duplicados por pruebas o procedimientos o por medicamentos que no se recibieron, según Patient Advocate Foundation.

También puedes comparar los cargos por procedimientos específicos en tuhealthcarebluebook.org.healthcarebluebook.org. Conocer esos costos podría ayudarte a negociar aún más la factura.

Consulta las leyes de tu estado y presenta una queja.  32 estados y el Distrito de Columbia han promulgado leyes que protegen a los consumidores de cuentas médicas inesperadas en diversos grados. Si crees que te han perjudicado, presenta una queja ante la agencia de seguros de salud de tu estado.

Obtén ayuda. Patient Advocate Foundation es un grupo gratuito sin fines de lucro que ayuda a las personas a lidiar con facturas médicas inasequibles. Comunícate con ellos ingresando al sitio patientadvocate.org o llamando al 800-532-5274.

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