Estudio: Pacientes pagan de más por sus medicamentos

Como economista de salud, Karen Van Nuys había escuchado que a veces es más barato comprar los medicamentos en la farmacia con dinero en efectivo que utilizar la tarjeta de cobertura médica y pagar la cantidad estipulada por el seguro de salud (“copay”).

Por ello, un día, le preguntó al farmacéutico cuánto le costaría el medicamento recetado si no usaba su cobertura médica y en cambio pagaba de su bolsillo

“Efectivamente, el precio era [varios dólares] por debajo del ‘copay’”, dijo Van Nuys.

Van Nuys y sus colegas de la Universidad del Sur de California, “California Schaeffer Center for Health Policy & Economics”, decidieron hacer un estudio que nunca hecho antes para descubrir cuán frecuentemente ocurría esto.

Encontraron que los pacientes pagan de más por sus prescripciones médicas un 23 por ciento de las veces, con un promedio de pago excesivo de $7.69 en dichas transacciones.

El estudio de USC, publicado el martes, analizó los precios que 1.6 millones de personas pagaron por 9.5 millones de prescripciones, en la primera mitad de 2013, basándose en datos de “Optum Clinformatics”, una organización que vende información anónima para ser analizada, y en datos de “National Average Retail Price (NARP),  sobre el precio de las drogas que pagan los aseguradores, basado en una encuesta a farmacéuticos, a nivel nacional.

El estudio encontró que los pagos excesivos fueron de un total de $135 millones, durante un periodo de seis meses.

Se lo quedan los intermediarios

La práctica de cobrar un “copay” que es mayor al costo total de la medicina se conoce como “clawback” (esto es, quedarse con la diferencia), porque los intermediarios que manejan los reclamos de drogas para las compañías de seguro esencialmente se quedan con los dólares extra de la farmacia. Estos intermediarios, conocidos como Gerentes de Beneficios de las farmacias (PBM), incluyen a Express Scripts, CVS Caremark y OptumRx.

La práctica de “quedarse con el vuelto” funciona de esta manera: luego de aceptar tu tarjeta de seguro médico, el farmacéutico te dice que debes $10 del copago, y tú asumes que el costo de la droga es de más de $10 dólares y que tu seguro está cubriendo el resto.

Pero lo que tú desconoces es que la droga en realidad cuesta sólo $7 y el PBM se queda con los $3 dólares extra. Si en cambio, hubieses pagado en efectivo, hubieses conseguido un mejor precio.

Hasta que Van Nuys y sus colegas se pusieran a investigar, nadie sabía cuán común era esta práctica.

“Claramente esto ocurre con una frecuencia mucho mayor de lo que la mayoría de la gente se imagina”, dijo Geoffrey Joyce, quien dirige pólizas de salud en el centro y fue co-autor del estudio. “Se penaliza a la gente por tener seguro médico”.

Los hallazgos cubren solo una pequeña porción de la población en un corto periodo, y pueden no ser perfectamente representativas de lo que ocurre a nivel nacional, indicó Joyce. Pero desenmascaran la percepción de que los “clawbacks” son poco comunes.

Steve Hoffart, dueño de Farmacia Magnolia, una farmacia independiente de venta al público en Magnolia, Texas, dijo que los clawbacks aun existen, a pesar de que los legisladores de Texas pasaron una ley que los prohíbe. Hoffart indicó que recolecta entre $1,100 y $1,200 dólares al mes de clawbacks y se los envía a los gerentes (PBM).

La Asociación Nacional de Farmacéuticos Comunitarios, de la cual Hoffart es miembro, indicó que la nueva investigación “es ilustrativa de sólo una de las muchas maneras en las que la falta de transparencia de los PBM es una desventaja para los pacientes… Si quieres reducir el costo de medicinas recetadas, las personas responsables por la creación de pólizas deben demandar mayor transparencia de los PBM”.

La asociación que representa a los PBM, la “Pharmaceutical Care Management Association” dijo que en general los PBM reducen el costo total de las drogas recetadas, disminuyendo el costo para pacientes y aseguradoras.

“Apoyamos que el paciente pague el menor precio posible en la farmacia”, indicó el grupo en un comunicado.

Cuesta $18.59, pagas $42.60

Los investigadores de USC encontraron que las drogas de marca son las que tienen los mayores clawbacks, un promedio de pago de excesivo de $13.46 por prescripción. Los clawbacks para drogas genéricas es de un promedio de $7.32, en promedio. La droga con la que más frecuente se quedan “con el vuelto” es “zolpidem tartrate”, conocida como Ambien, y recetada para el insomnio.

A pesar de que el equipo de investigadores pudo obtener información sobres los co-pagos, no tuvo los datos de cuánto pagaron los PBM por las drogas, indicó Van Nuys, autora líder del estudio y directora ejecutiva del proyecto de innovación de ciencias naturales del Centro Schaeffer.

Algunas veces, los clawbacks son sorprendentes. El día antes de que Hoffart testificara a favor de la nueva ley anti-clawback, un paciente pagó $42.60 por la versión genérica de Simvastatin, una droga utilizada para combatir el colesterol. El paciente pudo haber pagado $18.59 si no hubiese utilizado su seguro, el clawback fue de $39.64, dijo Hoffart e indicó que el clawback lo hizo perder dinero en la transacción

Si no pregunta, paga de más

Frecuentemente, no se les avisa a los pacientes que pueden pagar menos si no usan su seguro médico, a menos que pregunten.

“Si no preguntan no van a obtener la información que necesitan”, notó Hoffart.

Pero incluso si preguntan, algunos planes de seguro le prohíben a los farmacéuticos que se lo digan a los pacientes mediante cláusulas “mordazas”. Seis estados prohibieron las cláusulas mordazas y 20 más están considerando legislación similar, según la Conferencia Nacional de Legislaturas Estatales.

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El artículo recibió el apoyo de la Fundación de Laura y John Arnold