Aumenta uso de inteligencia artificial para rechazar cobertura de salud

Una investigación realizada por ProPublica reveló que las aseguradoras rechazan rutinariamente millones de reclamos con el uso de la Inteligencia Artificial (IA), una herramienta que cada vez más determina quién recibe tratamiento y quién no, lo que resulta en el rechazo de millones de reclamos sin que un médico abra el expediente de un paciente.

Durante la videoconferencia “El uso creciente de la IA para rechazar reclamaciones de seguros médicos”, organizado por Ethnic Media Services, estudiosos del tema hablaran sobre la creciente insatisfacción de los consumidores con los proveedores de seguros de salud y el impacto de la inteligencia artificial en la cobertura y la alta tasa de rechazos.

Un tema que ha cobrado relevancia a partir del asesinato del director ejecutivo de UnitedHealthcare, Brian Thompson, en Nueva York, que desató un debate nacional sobre la profunda frustración de los estadounidenses con la industria de la atención médica. 

Aunque condenan el asesinato de Thompson, muchas personas culpan a las aseguradoras como UnitedHealth por el alto precio del cuidado de salud y por negar atención a quienes la necesitan.

Una herramienta muy común

El senador estatal de California Josh Becker, autor de la SB 1120, la Ley de Decisiones de los Médicos, que limita el alcance de la Inteligencia Artificial al exigir que los médicos tomen las decisiones finales, dijo que el uso de la inteligencia artificial en la toma de decisiones de seguros se ha vuelto cada vez más común.

“Las aseguradoras de salud suelen depender de algoritmos impulsados ​​por la IA para procesar reclamos y solicitudes de autorización previa con el objetivo de mejorar la eficiencia y reducir los costos, y esto conlleva riesgos significativos”.

Indicó que en noviembre de 2023, la compañía de seguros más grande del país fue objeto de una demanda colectiva en la que se acusaba a su filial NaVi Health de confiar en un algoritmo informático para cotizar, denegar sistemáticamente las reclamaciones y cotizar a los beneficiarios de Medicare en hogares de ancianos que luchaban por recuperarse de enfermedades debilitantes.

“Cigna fue acusada de crear un sistema que permitía a los médicos rechazar instantáneamente una reclamación sin abrir el expediente del paciente, lo que dejaba a las personas con facturas inesperadas”.

Hizo ver que los documentos muestran que un médico rechazó aproximadamente 60,000 reclamaciones en un solo mes.

“Estos informes y demandas en todo el país revelan casos preocupantes en los que los sistemas de IA han negado injustamente a los pacientes la atención médica esencial y, como la mayoría de las personas no apelan su negación, pierden la capacidad de obtener los tratamientos médicos que necesitan”. 

Señaló que United Health Group supuestamente ha negado la atención a tasas elevadas, y es uno de los grupos que ha visto dispararse sus ganancias de 7.8 mil millones a 32 mil millones en menos de diez años. 

“Debido a estas prácticas, las siete principales compañías de seguros tuvieron cifras de ganancias de más de $70 mil millones en 2023”.

Resumió diciendo que las acusaciones y lo que se ha informado resaltan las limitaciones inherentes de los algoritmos, que carecen de la capacidad para tomar decisiones individuales matizadas, que solo los médicos capacitados pueden hacer.

“Por eso trabajé con la Asociación Médica de California y con médicos para desarrollar esta ley que responde a las preocupaciones al garantizar que las decisiones de atención médica prioricen el bienestar del paciente por sobre los procesos automatizados”.

En esencia, indicó que su medida requiere que un médico con licencia supervise las decisiones tomadas por algoritmos de la IA y los procesos de seguro médico, como el procesamiento de reclamos y las solicitudes de autorización previa. 

“Esperamos que esta simple pero poderosa salvaguarda aborde una brecha crítica en el sistema actual al garantizar que la experiencia humana se integre en las decisiones sobre la atención al paciente. Esperemos que se siga el ejemplo de California”.

Desconfianza y frustración

La doctora Katherine Hempstead, funcionaria de la Fundación Robert Wood Johnson, dijo que hay problemas constantes en torno a la atención que ofrecen los seguros de salud, a diferencia  de un seguro de vida, cuando hay un reclamo, o tal vez una disputa.

“Muchas veces, estos encuentros entre los asegurados y las aseguradoras se dan en un momento en que la gente está enferma y siente que su salud futura está en juego. Los proveedores dicen que algo es necesario, mientras que las aseguradoras expresan que no lo es”.

Señaló que el asegurado no es un experto, pero obviamente tiene mucho en juego, y muchas veces se siente muy frustrado e impotente. 

“Una característica real de nuestro sistema de seguro de salud en este país es que hay una enorme cantidad de reglas y coberturas. Esa falta de uniformidad produce desconfianza e insatisfacción en los consumidores”.

Afirmó que irónicamente, aunque más personas tienen cobertura de salud, crecen los problemas relacionados con la negación de tratamientos en un punto crítico.

“Uno de los ejemplos son los nuevos medicamentos que tratan la obesidad. En un artículo en el New York Times apareció que Blue Cross y Blue Shield de Michigan ya no cubrirán muchos medicamentos. Y eso tiene un impacto catastrófico en las personas que los usaban”.

Mencionó que eso ejemplifica la sensación de frustración y desigualdad, ya que depende del estado donde vivas, vas a tener cierta cobertura y acceso o no a medicamentos que cambian la vida.

Cobertura denegada

La doctora Miranda Yaver, profesora de salud pública en la Universidad de Pittsburgh, autora del libro“Cobertura denegada: cómo las aseguradoras de salud impulsan la desigualdad en los Estados Unidos” que se publicará en la primavera de 2026, dijo que  prácticamente todos han pasado por la experiencia de necesitar un medicamento y tener que solicitar la autorización de la compañía de seguros.

“La compañía de seguros puede decir ‘sí, puedes tomar este medicamento; o no lo necesitas; tienes que probar primero los medicamentos A, B y C,’ lo que se llama terapia escalonada para tratar de imponer límites al gasto en atención médica, que es muy alto en los Estados Unidos”.

La doctora Yaver indicó que gastamos uno de cada seis dólares en atención médica en el país, y en muchos sentidos, no tenemos el mejor rendimiento.

“Esto se da ante las preocupaciones sobre la prescripción excesiva en Estados Unidos, en medio de un entorno de mala praxis, así como una percepción general entre los pacientes estadounidenses de que más atención equivale a una mejor atención. Y a veces, eso es cierto; otra, no tanto”.

Como consecuencia, dijo que terminamos haciendo que estas compañías de seguros impongan barreras a lo que nuestros médicos pueden recetarnos. 

“A veces eso no es algo malo; y de hecho, está bien hacer fisioterapia antes de hacerse una resonancia magnética para el dolor lumbar. Las resonancias magnéticas para el dolor lumbar tienden a prescribirse en exceso, pero a veces muchas de estas denegaciones terminan siendo realmente erróneas”.

En la investigación para su libro, encontró que el 36% de las personas que encuestó experimentó al menos una denegación de cobertura en su vida; y la mayoría de ellas, más de una vez. Alrededor del 60% de esas personas habían experimentado múltiples denegaciones, lo cual es mucho.

“La Kaiser Family Foundation ha realizado un trabajo excepcional en los planes del mercado con un rechazo de alrededor del 17 % de las reclamaciones. Si analizamos los datos de Change Healthcare, que están afiliados a United Health Group, ha rechazado una proporción cada vez mayor de reclamaciones entre 2016 y 2022”.

Por lo tanto, dijo que tras sus investigaciones, tiene la sensación general de que las reclamaciones rechazadas están aumentando y que se están produciendo a un ritmo bastante elevado.