Aseguradoras de salud prometen mejorar las revisiones de cobertura que generan retrasos y quejas
Compañías de seguros afirmaron que van a estandarizar los procesos para autorizar medicinas y estudios médicos
Casi todos los clientes de los planes Medicare Advantage, la versión privada del programa Medicare del gobierno federal, necesitan autorización previa para algunos servicios, en particular para atención costosa como hospitalizaciones Crédito: Jenny Kane | AP
Las principales aseguradoras de salud de Estados Unidos están prometiendo reducir y mejorar una práctica ampliamente despreciada que conduce a demoras y complicaciones en la atención.
UnitedHealthcare, Aetna de CVS Health y docenas de otras aseguradoras dicen que planean reducir el alcance de los reclamos de atención médica sujetos a autorización previa, estandarizar partes del proceso y ampliar las respuestas realizadas en tiempo real.
La autorización previa significa que las aseguradoras exigen aprobación antes de cubrir atención médica, una receta o un servicio como un examen de imagen. Las aseguradoras afirman que lo hacen para evitar el abuso de la atención médica y garantizar que los pacientes reciban el tratamiento adecuado.
Pero los médicos afirman que la práctica ha crecido en alcance y complejidad, lo que provoca frecuentes retrasos en la atención médica.
El tiroteo mortal del director ejecutivo de UnitedHealthcare, Brian Thompson, en diciembre, provocó que muchas personas expresaran su frustración por problemas de cobertura, como la autorización previa. Las principales aseguradoras de salud ya habían prometido revisar el proceso cargado de papeleo, pero poco ha cambiado.
El doctor Mehmet Oz, quien ahora supervisa los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, dijo el lunes que las aseguradoras están motivadas a hacer algo duradero esta vez.
“Hay violencia en las calles por esto”, dijo Oz durante una conferencia de prensa el lunes, horas después de reunirse con la mayoría de las principales aseguradoras estadounidenses. “Los estadounidenses están indignados por esto”.
Las aseguradoras anunciaron el lunes que van a estandarizar la autorización previa electrónica para finales del próximo año para agilizar el proceso. Reducirán el alcance de las reclamaciones sujetas a autorización médica previa y respetarán las preaprobaciones de una aseguradora anterior durante un período determinado después de que alguien cambie de plan.
También planean ampliar el número de respuestas en tiempo real y afirman que garantizarán que las reclamaciones denegadas por razones clínicas sigan siendo revisadas por “profesionales médicos”. Sin embargo, no prometieron que esos revisores sean de la misma especialidad que el médico tratante, una queja frecuente entre los médicos.
Las aseguradoras han prometido realizar los cambios voluntariamente, pero Oz dijo que la administración Trump analizará las regulaciones si no se logran avances.
“Lo arreglas tú o lo arreglaremos nosotros”, dijo Oz.
Los investigadores dicen que la autorización previa se ha vuelto más común a medida que han aumentado los costos de la atención médica, especialmente para medicamentos recetados, pruebas de laboratorio, fisioterapia y exámenes de diagnóstico por imágenes.
“Estamos en una especie de situación atrapada entre la inasequibilidad de la atención y el agravamiento de estas barreras no financieras y las cargas administrativas”, afirmó Michael Anne Kyle, profesor adjunto de la Universidad de Pensilvania que estudia cómo los pacientes acceden a la atención.
Casi todos los clientes de los planes Medicare Advantage, la versión privada del programa Medicare del gobierno federal, necesitan autorización previa para algunos servicios, en particular para atención costosa como hospitalizaciones, según descubrió la organización de investigación de políticas sanitarias KFF en un estudio de reclamaciones de 2023. El estudio también reveló que las aseguradoras rechazaron aproximadamente el 6 % de todas las solicitudes.
La doctora. Ashley Sumrall, de Charlotte, Carolina del Norte, afirma haber observado un aumento en la cantidad de autorizaciones previas requeridas para exámenes de rutina como las resonancias magnéticas. Sumrall, oncóloga especializada en el tratamiento de tumores cerebrales, afirmó que estas imágenes son cruciales para que los médicos determinen si un tratamiento está funcionando y planifiquen los siguientes pasos.
Los médicos afirman que las demoras en las solicitudes que finalmente se aprueban o los rechazos de cobertura pueden perjudicar a los pacientes al permitir que la enfermedad progrese sin tratamiento. También pueden aumentar la ansiedad en los pacientes que desean saber si su tumor ha dejado de crecer y si el seguro cubrirá la ecografía.
“Hay un término que usamos llamado ‘ansiedad ante el escaneo’, y es muy real”, dijo Sumrall, miembro del liderazgo voluntario de la Asociación de Oncología Clínica.
Los diferentes formularios y las diversas políticas de autorización previa también complican el proceso. Sumrall señaló que cada aseguradora “tiene su propia forma de operar”.
“Durante años, las empresas no han estado dispuestas a hacer concesiones, por lo que creo que cualquier paso en la dirección de la estandarización es alentador”, dijo.
Las aseguradoras dicen que sus promesas se aplicarán a la cobertura a través del trabajo o del mercado individual, así como a los planes Medicare Advantage y al programa Medicaid financiado a nivel estatal y federal.
(Con información de AP)
