Medicare aplicará este cambio para 6 millones de beneficiarios
A partir de 2026, Medicare cambiará cómo aprueba ciertos servicios médicos. Te explicamos qué es el modelo WISeR y cómo podría impactar en tu atención médica
Millones de beneficiarios de Medicare podrían verse afectados por uno de sus cambios para 2026. Crédito: Shutterstock
A partir de enero de 2026, más de 6 millones de personas que dependen del Medicare Original verán cambios significativos en la forma en que se aprueban ciertos servicios médicos. La medida, impulsada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), busca combatir el mal uso de recursos y mejorar la calidad del cuidado médico.
Este nuevo enfoque se aplicará bajo el nombre de Modelo WISeR, siglas en inglés de Wasteful and Inappropriate Service Reduction (Reducción de Servicios Innecesarios o Inapropiados). Este programa piloto tendrá una duración de seis años, hasta diciembre de 2031, y se enfocará en detectar y prevenir servicios médicos que no aportan valor real al paciente.
¿Por qué Medicare hará este cambio?
Según datos oficiales, hasta una cuarta parte del gasto en salud en EE.UU. podría estar relacionado con fraude, abuso o tratamientos ineficientes. Esta pérdida no solo afecta los fondos públicos, también puede poner en riesgo la salud del paciente al exponerlo a procedimientos innecesarios.
Actualmente, el sistema de tarifa por servicio de Medicare Original puede incentivar, sin querer, el uso de tratamientos de bajo valor. Es decir, estudios o procedimientos que no cuentan con suficiente respaldo clínico, no responden a las necesidades reales del paciente o incluso podrían causar complicaciones.
El modelo WISeR se enfocará en identificar y reducir estos casos, priorizando un uso más eficiente y seguro del sistema.
Servicios bajo la lupa
Los servicios médicos que serán monitoreados de cerca incluyen:
- Sustitutos de piel y tejido
- Implantes de neuroestimuladores eléctricos
- Artroscopias de rodilla en pacientes con osteoartritis
Es importante destacar que los servicios de emergencia, hospitalizaciones urgentes o cualquier tratamiento donde un retraso pueda poner en peligro la vida del paciente no serán afectados por esta medida.
¿Cómo funcionará el nuevo sistema?
El modelo WISeR se implementará en regiones seleccionadas. Allí, los proveedores de salud tendrán dos rutas para que Medicare autorice el pago de ciertos servicios:
- Autorización previa: el médico puede enviar una solicitud antes del procedimiento a una de las empresas tecnológicas participantes o al contratista administrativo de Medicare (MAC). Esto podría agilizar la aprobación, siempre que se sigan los criterios establecidos.
- Revisión posterior al servicio y antes del pago: si no se pide autorización previa, Medicare evaluará la solicitud después de que se preste el servicio, pero antes de autorizar el pago. Todas las decisiones de rechazo serán tomadas por profesionales médicos con base en estándares clínicos claros y basados en evidencia.
Esta es la primera vez que Medicare se asocia exclusivamente con empresas tecnológicas especializadas en inteligencia artificial y aprendizaje automático para realizar estas revisiones. Estas compañías también compartirán parte de los ahorros obtenidos al evitar tratamientos innecesarios. Esto representa un incentivo directo para mejorar la eficiencia del sistema sin comprometer la calidad del servicio.
¿Qué impacto tendrá en los beneficiarios?
Para quienes estén en Medicare Original, este cambio podría significar menos procedimientos innecesarios y, en algunos casos, una aprobación más rápida si se opta por la vía de autorización previa. Además, se espera que aumente la transparencia sobre cómo se toman las decisiones de cobertura.
Cabe aclarar que este modelo no aplica a los beneficiarios de Medicare Advantage, quienes seguirán bajo las reglas actuales de sus planes, sin cambios en cobertura o procesos de aprobación.
Si bien usted podrá seguir acudiendo a cualquier proveedor que acepte Medicare, es importante que esté informado sobre cómo este nuevo modelo puede influir en la aprobación y el pago de algunos servicios.
Estar al tanto de estos ajustes puede marcar la diferencia entre recibir atención médica de calidad o enfrentar retrasos innecesarios. Infórmese con su proveedor y verifique si su región participará en el modelo WISeR a partir de 2026.
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