Publican planes de salud para empleados federales de EE. UU.

La Oficina de Administración de Personal de EE. UU. (OPM) ha publicado su convocatoria anual a las compañías de seguros, delineando los objetivos y estrategias para el plan FEHB 2026. La propuesta enfatiza la necesidad de reducir la carga administrativa para los empleados federales y jubilados, así como fortalecer áreas clave de atención médica. Con una creciente preocupación por la accesibilidad a los servicios médicos y la simplificación de procesos, la OPM exige a las aseguradoras una serie de mejoras para facilitar la experiencia de los afiliados.

Uno de los aspectos más destacados es la optimización de la información sobre proveedores. Actualmente, muchas aseguradoras ofrecen directorios en línea con detalles sobre médicos y especialistas, pero la OPM busca que estas herramientas sean más intuitivas y detalladas. A partir de 2026, las aseguradoras deberán proporcionar información clara sobre el estado de la red de los médicos, disponibilidad para nuevos pacientes, especialidad, idioma y servicios de telemedicina. Además, para los operadores que ofrecen múltiples planes, se exigirá que se distinga claramente cuál directorio corresponde a cada plan, evitando confusiones entre los usuarios.

Otro punto crucial en la nueva estrategia es la digitalización de procesos. Hoy en día, cuando un afiliado recibe atención fuera de la red, debe presentar sus propios reclamos ante la aseguradora, generalmente por correo. Para agilizar este procedimiento, la OPM exigirá la implementación de portales en línea que permitan a los afiliados presentar sus reclamos de manera electrónica, reduciendo los tiempos de espera y eliminando barreras burocráticas. Este sistema será complementario al tradicional envío por correo, pero se espera que en el futuro la vía digital sea la opción principal.

El proceso de disputas por reclamos rechazados también recibirá una actualización significativa. Actualmente, los afiliados tienen derecho a solicitar la reconsideración de una decisión sobre beneficios e incluso pueden elevar su caso a la OPM. Sin embargo, la información sobre este proceso suele ser difícil de encontrar y comprender. Para mejorar la transparencia, la OPM exigirá que las aseguradoras incluyan en sus sitios web una guía detallada y accesible en dispositivos móviles, con plazos claros, enlaces a los formularios necesarios y una explicación de los derechos del afiliado durante el proceso de apelación.

En cuanto a la cobertura de servicios médicos, la OPM sigue comprometida con la prevención y el acceso equitativo a tratamientos esenciales. Se mantendrá la cobertura sin costo de servicios preventivos altamente recomendados por organismos como el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. y el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización. Además, como respuesta al creciente número de personas en riesgo de contraer VIH, la OPM requerirá que las aseguradoras cubran todos los medicamentos aprobados por la FDA para la profilaxis previa a la exposición al VIH (PrEP) sin costo para los afiliados.

La preservación de la fertilidad también será una prioridad en 2026. Actualmente, algunos planes nacionales y regionales ofrecen cobertura para tratamientos de fertilización in vitro (FIV), pero la OPM quiere ir más allá. A partir del próximo año, todas las aseguradoras deberán incluir cobertura para la preservación de la fertilidad en casos de infertilidad iatrogénica, es decir, cuando los tratamientos médicos necesarios, como la quimioterapia, puedan afectar la capacidad reproductiva de los pacientes.

Otro aspecto clave en la convocatoria es la salud mental. La OPM busca eliminar las barreras que enfrentan los empleados federales y jubilados para acceder a estos servicios. Entre las medidas propuestas se incluye la ampliación de las redes de proveedores de salud mental, la reducción de tiempos de espera y la mejora de la cobertura de servicios fuera de la red cuando la disponibilidad de profesionales dentro de la red sea insuficiente. La OPM insiste en que estos cambios son esenciales para garantizar que los afiliados reciban atención oportuna y adecuada.

El tratamiento de la obesidad es otra área en la que se esperan mejoras. Actualmente, los planes FEHB deben cubrir al menos un medicamento GLP-1 recetado para la pérdida de peso y dos opciones orales adicionales. Sin embargo, la OPM está presionando para que las aseguradoras amplíen estos beneficios, incluyendo servicios de detección, apoyo nutricional, asesoramiento conductual y monitoreo continuo. Además, se espera que se refuercen los programas de peso saludable para niños y adolescentes, con un enfoque integral que combine atención médica y educación sobre hábitos saludables.

Los cambios anunciados reflejan un esfuerzo por modernizar el sistema y hacerlo más accesible para los afiliados. La OPM espera que estas iniciativas no solo reduzcan la fricción en el uso de los planes de salud, sino que también garanticen que los empleados federales y jubilados reciban atención de calidad sin obstáculos administrativos innecesarios. Con la digitalización de procesos, la ampliación de beneficios y el fortalecimiento de la transparencia, la OPM busca transformar el programa FEHB en un sistema más eficiente y centrado en las necesidades del usuario.