Confusión entre leyes federales y estatales deja a niños de Medi-Cal sin servicios de salud a los que tienen derecho

Muchos padres terminan pagando por tratamientos que el estado debe proveer
Confusión entre leyes federales y estatales deja a niños de Medi-Cal sin servicios de salud a los que tienen derecho
Una dentist atiende a un niño en Los Ángeles.(Aurelia Ventura/La Opinion)
Foto: Aurelia Ventura / Impremedia/La Opinion

Jocelyn Wiener/Kaiser Health News

La hija de Tania Alvarado, de 13 años, ya no sonríe mucho. La adolescente no quiere que nadie vea sus dientes, que están tan abarrotados que casi crecen uno encima del otro.

Además de la vergüenza, esto hace que sea difícil comer.

“¿Me van a poner los frenos [braces] este año?”, le pregunta a su mamá una y otra vez la estudiante de octavo grado de Los Ángeles.

Alvarado siempre le responde lo mismo: “Todavía no”.

Por dos años, los dentistas le han dicho a Alvarado que su hija necesita frenos.

También le dijeron que debido a que la joven tiene Medi-Cal, el programa de salud del gobierno para californianos de bajos ingresos, los aparatos no están cubiertos.

Los abogados dicen que los dentistas están equivocados. Culpan a una confusa desconexión entre las leyes estatales y federales que evita que muchos niños de California obtengan los servicios de salud a los que tienen derecho bajo las leyes federales. Bajo la ley federal, los niños son elegibles para una amplia gama de servicios, pero los proveedores confundidos y los planes de salud a menudo solo consideran la limitada gama de servicios aprobados por el estado para los adultos, y por error aplican esas reglas a los niños.

A veces, como en el caso de Alvarado, simplemente se niegan a presentar una solicitud de autorización de tratamiento a Medi-Cal, que es un requisito para obtener beneficios federales.

Defensores dicen que esto ha dejado a incontables familias de bajos ingresos luchando por obtener ayuda para sus hijos. Algunos padres apelan los casos de sus hijos ante el estado. Otros, en su desesperación, piden dinero prestado que no pueden pagar. Muchas veces, los niños simplemente se quedan sin la atención que necesitan, dijo Kim Lewis, abogada administrativa del National Health Law Program, que defiende los derechos de salud de las personas de bajos
ingresos.

“Se les niega la atención a la que tienen derecho”, dijo. “Ese es el resultado”.

Propuesta de ley

La organización de Lewis y el Western Center on Law and Poverty han patrocinado una propuesta de ley que creen que puede ayudar a garantizar que los niños reciban la atención que necesitan. La SB1287, que llegó al escritorio del gobernador Jerry Brown a fines de agosto, alinearía la ley estatal con la ley federal y ayudaría a educar a las aseguradoras y a los proveedores de salud sobre la gama más amplia de servicios para los que los niños
con Medi-Cal son elegibles. El proyecto de ley también actualizará los manuales y regulaciones de los miembros.

 

Personas reciben tratamiento dental en una megaclínica en Los Ángeles. (Aurelia Ventura/ La Opinion)
Personas reciben tratamiento dental en una megaclínica en Los Ángeles. (Aurelia Ventura/ La Opinion)

A pesar que el proyecto de ley pasó a la legislatura con un abrumador apoyo bipartidista, dos agencias estatales expresaron su oposición inicial. Brown tiene hasta fines de septiembre para firmar o vetar la medida.

La ley federal estipula que los niños menores de 21 años que tienen Medicaid (di-Cal en California) tienen derecho automáticamente a los servicios de detección, diagnóstico y tratamiento temprano y periódico. Ese beneficio incluye una variedad de tratamientos considerados necesarios para corregir o mejorar una condición de salud física o mental, o un trastorno de abuso de sustancias.

Pero según la ley de California, los adultos con Medi-Cal tienen derecho a una gama más limitada de servicios que se consideran necesarios para “proteger la vida, prevenir enfermedades o discapacidades importantes, o para aliviar el dolor severo”.

Los defensores dicen que el problema que afecta a Alvarado y a innumerables familias surge cuando los médicos, dentistas y planes de salud, e incluso el propio estado, aplican erróneamente a los niños el estándar que se aplica a los adultos, que es más estricto. Por eso les dicen que no son elegibles para frenos, terapia física o tratamientos de salud mental, aunque la ley federal dice que sí.

En algunos casos, los proveedores envían solicitudes de autorización de tratamiento a Medi-Cal, pero no marcan la casilla correcta o no usan las “palabras mágicas” diciendo que solicitan cobertura bajo el estándar federal, lo que provoca que se les niegue el servicio a los pacientes erróneamente, dijo Lewis. Muchas familias no tienen información suficiente como para apelar esas decisiones, agregaron defensores.

El Departamento de Servicios de Atención Médica del estado, que administra Medi-Cal, envió una carta al Comité de Salud de la Asamblea en junio para oponerse a una version anterior del proyecto de ley. Carol Gallegos, subdirectora del departamento, escribió que el estado ya se adhiere a la norma federal y permite que los niños reciban servicios
que no se consideran médicamente necesarios para los adultos.

El Departamento de Finanzas del estado también escribió una carta oponiéndose a una versión anterior del proyecto de ley, señalando que el problema se abordaría de manera más adecuada enviando cartas a los planes de atención administrada y ofreciendo a los proveedores educación y divulgación.

Janet Kim, abogada de la Sociedad de Ayuda Legal de San Diego, dijo que este año se encontró con casos en los cuales a los niños con discapacidades se les negó parte de la terapia ocupacional o del habla que reciben semanalmente, y que los médicos aseguran que necesitan. Medi-Cal generalmente limita esas terapias a dos veces al mes para los
adultos, dijo, pero la ley federal no impone un límite similar para los niños.

Alexandria Forester, abogada del Neighborhood Legal Services del condado de Los Ángeles, dijo que su organización ve docenas de casos cada año en los que a los niños se les niegan los servicios a los que tienen derecho.

“Es una gran preocupación”, dijo. “Está creando una gran barrera para esta población”.

Sin servicios

Uno de esos casos es el de Tania Alvarado. Cuando comenzó a tratar de obtener frenos para su hija hace dos años, le dijeron a la familia que cuanto más esperaran, más dientes necesitarían extraerse. El dentista, y más tarde un ortodoncista, se negó a enviar una solicitud de autorización de tratamiento a Medi-Cal, contó Alvarado. Insistieron en que Medi-Cal no pagaría.

Alvarado es madre soltera y trabaja medio tiempo como cuidadora. Los frenos le costarían $5,000 dólares, mucho más de lo que puede pagar. Exploró un plan de pago, pero aun así era demasiado costoso.

Mientras tanto, su hija se queja que le duele al masticar. Otros niños le siguen preguntando por qué aún no tiene frenos. Ella misma no lo entiende.

“A veces la deprime”, dijo Alvarado. “Quiero que ella realmente esté en todo su potencial y que crezca saludable. No quiero que esto la traumatice”.

Forester, del Neighborhood Legal Services, dijo, que a menudo las personas terminan comprometiéndose con créditos costosos. Los costos pueden variar desde unos pocos miles de dólares hasta más de $10,000 dólares por un extenso trabajo dental.

“A veces creen que esta es su única opción, pagar de su bolsillo”, dijo.

Andria Aparicio pagó $4,500 dólares de su bolsillo para los frenos de su hijo Jonathan, después que el Medi-Cal se negó a pagar por un tratamiento dental. (Suministrada)

Pagó por no conocer la ley

Ese fue el caso de Andria Aparicio, una asistente de servicios funerarios de medio tiempo en Whittier. Los dentistas le dijeron hace dos años que su hijo adolescente necesitaba frenos y cirugía para corregir los dientes torcidos superpuestos y la mandíbula mal alineada. También le dijeron que no enviarían una solicitud de autorización, porque Medi-Cal no iba a pagar. Su hijo, Johnathan, que ahora tiene 18 años, estaba avergonzado y dolorido. Los niños se burlaban de él.

Su madre decidió renunciar a la cirugía.

“Les dije, ‘¿Realmente, realmente la necesita?’”, contó Aparicio, de 48 años. “Dijeron: ‘La necesita, pero depende de usted’. Por supuesto, no tenía el dinero, así que no se hizo”.

Pero aceptó pagarle al dentista casi $4,500 dólares, con cobros de $100 dólares cada mes, para cubrir los frenos. En ese momento no tenía trabajo y usó el dinero del cheque mensual del SSI (Seguridad de Ingreso Suplementario) de $910 dólares que su hijo tenía, y que también necesitaba para cubrir otros gastos familiares.

“No tuve más remedio que hacerlo”, dijo. “No quería que él sufriera así”.


La cobertura de KHN de los problemas de salud de los niños es apoyada en parte por la Heising-Simons Foundation. Read the original article on Kaiser Health News.