Los intermediarios de la industria de seguros impiden el acceso a la atención médica a los latinos 

Como médico que atiende a comunidades de bajos ingresos, entiendo los desafíos de salud particulares que enfrentan. Muchos de mis pacientes son trabajadores agrícolas de México, y una parte importante son indígenas que hablan español como segundo idioma. A menudo no están familiarizados con las complejidades del sistema de salud de los Estados Unidos, lo que genera confusión y peores resultados de salud cuando una entidad farmacéutica les niega el acceso a un medicamento recetado que necesitan y no conocen sus opciones para defenderse. Para garantizar que nuestras comunidades locales puedan acceder a los tratamientos que necesitan para una mejor salud, los legisladores deben apoyar los esfuerzos para reformar a los intermediarios de la industria de seguros que continúan aumentando los costos de bolsillo en el mostrador de la farmacia. 

Los administradores de beneficios de farmacia (PBM) trabajan entre las aseguradoras de salud y los fabricantes de medicamentos para negociar el precio de compra de los medicamentos en nombre de los planes de seguro de salud que representan. Sin embargo, con poca transparencia o supervisión regulatoria, los PBM se han convertido en una de las partes interesadas más influyentes en la industria de la salud. Los PBM utilizan su influencia para decidir a qué tratamientos tienen acceso los pacientes, cuánto deberán pagar de su bolsillo para acceder a los tratamientos recetados por su médico, y más. 

En California, hay millones de pacientes que viven con al menos una enfermedad crónica, como enfermedades cardíacas, asma y diabetes, y un número significativo de esos pacientes padecen múltiples afecciones crónicas simultáneamente. Para estas personas, el acceso constante e ininterrumpido a los planes de tratamiento prescritos es fundamental para garantizar que puedan controlar sus síntomas y vivir una vida saludable. 

Sin embargo, en nombre de la contención de costos para los planes de salud que representan, los PBM continúan imponiendo barreras al acceso y la asequibilidad de los medicamentos, lo que obliga a muchos pacientes y proveedores a superar obstáculos y retrasar o bloquear el acceso a un plan de tratamiento eficaz. Los PBM a menudo dirigen a los pacientes hacia medicamentos y farmacias de mayor costo, imponen costos administrativos sustanciales y compensan a las farmacias significativamente por debajo de su costo real de adquisición de medicamentos recetados. 

Tres PBM, todas propiedad de corporaciones con fines de lucro, controlan 79% de todo el mercado de PBM en los EE. UU. Debido a que un número tan pequeño de PBM controla una gran parte del mercado, pueden ejercer una influencia significativa en toda la industria de la salud. En una práctica llamada fijación de precios diferenciales, los PBM frecuentemente cobran a los planes de salud más por los medicamentos recetados de lo que pagan por reembolsar a las farmacias, embolsándose la diferencia para mejorar sus propios resultados. Peor aún, los PBM no logran transmitir los ahorros o descuentos que obtienen mediante la compra de medicamentos a los pacientes que dependen de esos tratamientos para mantenerse saludables. 

Afortunadamente, los legisladores de California tienen la oportunidad de abordar cómo estos intermediarios interfieren con la relación paciente-proveedor, garantizar que los pacientes sean los receptores de cualquier ahorro negociado por los PBM y garantizar que los PBM funcionen de forma transparente. 

Presentado por el Senador Scott Wiener, el proyecto de ley Senatorial 966 (SB 966) requeriría que los PBM tengan licencia a través del Departamento de Seguros y no cobren a los planes de salud más de lo que pagan a una farmacia por un medicamento. El proyecto de ley también permite a los pacientes tener opciones en su atención médica al permitirles seleccionar su farmacia preferida dentro de la red, lo que reduce la influencia de los PBM a la hora de determinar dónde y cuándo los pacientes pueden acceder a sus medicamentos. Además, la SB 966 exige transparencia en los reembolsos y descuentos de medicamentos negociados por los PBM, garantizando que todos los reembolsos negociados se transmitan a los pagadores o pacientes.

Como médico comprometido a brindar atención asequible y de alta calidad a mis pacientes, la SB 966 protegería a los pacientes de prácticas predatorias de PBM y promovería un sistema de atención médica más transparente y equitativo. También ayudaría a los pacientes a no tener que tomar decisiones imposibles entre pagar sus medicamentos y otros elementos esenciales de la vida diaria, como la comida o la vivienda. Cuando los costos de atención médica de bolsillo de un paciente se vuelven demasiado altos para manejarlos, corren un mayor riesgo de abandonar su plan de tratamiento, lo que podría resultar en visitas innecesarias a la sala de emergencias o complicaciones médicas adicionales. 

Los PBM han pasado desapercibidos durante demasiado tiempo y es urgente una reforma de estos intermediarios para garantizar que los pacientes puedan acceder a los tratamientos que prescribe su proveedor. Afortunadamente, el liderazgo del Congreso está dando prioridad a la transparencia en las prácticas de PBM, y se anticipan importantes acciones políticas antes del receso de agosto. La SB 966 es el siguiente paso fundamental para mejorar la rendición de cuentas y la supervisión de las prácticas de PBM. 

(*) Donaldo M. Hernandez, MD, FACP, es un médico de medicina interna en California.