Si el seguro médico es caro en California, hay opciones accesibles

Como espectadores, nos resultaría difícil encontrar algún indicio de dificultad en la vida de Laura Campbell. Campbell vive en un agradable vecindario de Huntington Beach y trabaja para una pequeña editorial. A fines de este verano, tuvo la oportunidad de disfrutar de un viaje por carretera con sus hijos.

Pero para esta viuda, madre de mellizos adolescentes, la cobertura de salud es algo fuera de sus posibilidades. La empresa para la que trabaja no está obligada a brindar beneficios de salud y no lo hace. Al mismo tiempo, Campbell considera que el costo de la cobertura le resultaría demasiado alto, en caso de inscribirse por cuenta propia en Covered California, el mercado de seguros de salud del estado.

Por lo tanto, Campbell ha optado por lo que considera la segunda mejor opción: afiliarse “a la atención primaria directa” de Elevated Health en Huntington Beach.

Este tipo de modelo de negocios, conocido por su acrónimo en inglés DPC, es una opción que ofrece servicios de medicina familiar y ha ganado popularidad en la última década.  Se trata de un servicio de suscripción a través del cual se reciben cuidados básicos de salud.

Aquí los pacientes pagan a los médicos una tarifa mensual o anual que cubre la mayoría de los servicios básicos, como las visitas médicas y los análisis de laboratorio. De esta manera, los médicos optan por desvincularse de las compañías de seguros. No obstante, este tipo de servicio no cubre situaciones médicas complejas ni graves, como tratamientos para el cáncer, visitas a la sala de urgencias, cirugías y atención especializada.

Aquellos a favor de este modelo afirman que DPC llena un vacío en la oferta actual para los cuidados de salud. Además, a diferencia de los planes habituales de seguros de salud, donde los servicios médicos se facturan por separado, los médicos de DPC no reciben incentivos económicos para indicar más tratamientos y análisis más allá de los que sean necesarios.  No obstante, esto también genera pocos incentivos para ofrecer una atención robusta y exhaustiva.

“A veces no tenemos idea de lo que terminaremos pagando por la atención en el hospital”, señala Campbell. “Lo que más me gusta es saber de antemano cuál será el costo, y la cuota por la afiliación es mucho más asequible para mí… Además, considero que tengo una relación más real con mi médico y siento que recibo una mejor atención ya que me conoce en mayor profundidad”.

Una opción para las personas sin cobertura

Si Campbell hubiera adquirido cobertura a través de Covered California, el mercado de seguros de salud del estado, tendría que pagar entre 580 y 1,728 al mes por su familia de tres integrantes, dependiendo del nivel de cobertura. Campbell percibe aproximadamente 90,000 dólares al año, con lo cual, califica para recibir un subsidio estatal según sus ingresos para su familia de tres integrantes.

En este sentido, el plan menos costoso sería una opción de cobertura para “situaciones catastróficas” y los costos que corren por cuenta propia serían más elevados.

En Elevated Health, Campbell paga 135 dólares al mes por su cobertura y la de sus dos hijos. Esta tarifa cubre los exámenes anuales, además de una lista de servicios de rutina, como electrocardiogramas, análisis de orina, controles de glucosa en sangre, análisis para detectar mononucleosis, entre otros. En general, los médicos están disponibles después del horario de atención a través del teléfono o el correo electrónico, y además, algunos ofrecen servicios médicos remotos.

La afiliación a esta cobertura también ofrece a los pacientes acceso a otros servicios, como quien elige una opción de un menú gastronómico. El costo de los medicamentos y análisis de laboratorio es transparente y se ofrecen a precios mayoristas. El Papanicolau cuesta 60 dólares, el análisis para detectar enfermedades de transmisión sexual (ETS) tiene un costo de 41 dólares, una ecografía y una mamografía cuestan 85 dólares cada una, mientras que una radiografía puede costar entre 40 y 60 dólares y la vacuna contra la gripe tiene un costo de 20 dólares.

El ahorro en los medicamentos con receta es del 5 al 98 por ciento, dependiendo del precio minorista.

Elevated Health cuenta con tres médicos de familia, un ecógrafo, dos enfermeras, una psicóloga, un quiropráctico y un auxiliar médico. Dicha clínica atiende a unos mil pacientes.

También ofrece servicios de orientación con el psicólogo de planta a precios mayoristas. El costo es de 80 dólares por hora, en comparación con 180 dólares por hora que es la tarifa que cobran habitualmente los demás profesionales en la zona de Huntington Beach.

Los pacientes han destinado fondos de sus cuentas de ahorro de salud (HSA, por sus siglas en inglés) previo a la reducción impositiva para pagar por la cuota de afiliación y los servicios, aunque el código impositivo no es claro en ciertas instancias.  Sin embargo, en el mes de junio, el presidente Donald Trump promulgó un decreto para los cuidados de salud cuyo objetivo es hacer más transparentes los precios de la atención médica y permitir que los pacientes usen sus cuentas HSA para cubrir los servicios de atención primaria directa.

Pero la afiliación a la atención primaria directa no sustituye al seguro de salud. En California, las personas que opten por no tener un plan de seguro deberán pagar una multa individual impuesta por el estado, que entró en vigor el 1ro de enero. Campbell deberá pagar dicha multa si continúa sin seguro de salud. En su caso, la multa tendría un costo total levemente inferior a los 2,000 dólares.

Los médicos de DPC continúan recomendando a sus pacientes que se inscriban en un plan de cobertura que al menos cubra situaciones catastróficas, cuidados especializados y otros cuidados médicos de costo muy elevado, como los tratamientos para combatir el cáncer. En el caso de Campbell, contar con cobertura para situaciones catastróficas le significaría un costo adicional de 580 dólares al mes para su familia de tres integrantes.

No obstante, la atención primaria directa es una opción para aquellos que no pueden pagar o no cumplen con los requisitos para recibir planes de sus empleadores o cobertura a través de Medicaid o Covered California.

Matthew Abinante, el médico que fundó Elevated Health en 2016, señala que alrededor del 40 por ciento de sus mil pacientes no cuentan con seguro de salud Algunos son inmigrantes indocumentados y, un puñado como Campbell, son empleados en pequeñas empresas. Algunas empresas contratan a Elevated Health y pagan por la cuota de afiliación de sus empleados en vez de ofrecer un plan de seguros, lo que con frecuencia es mucho menos costoso.

El 60 por ciento restante de sus pacientes cuenta con seguro, pero desea tener una mejor relación con su médico. Algunos incluso son pacientes de Medi-Cal pero tienen dificultades para ver a un médico y optan por pagar el plan DPC. Medi-Cal, la versión de Medicaid en California, es un programa de seguro médico federal de bajo costo para residentes de bajos ingresos.

“Una buena parte de nuestros pacientes sin seguro ha manifestado su frustración con la nueva multa individual, ya que no puede pagar una prima de 300 dólares mensuales que no cubre nada”, afirma Abinante.

Según un informe realizado por la Fundación de los Cuidados de la Salud de California en 2013, un alto porcentaje de pacientes DPC no cuenta con cobertura de salud o tiene una póliza de seguros con un deducible alto. Asimismo, DPC continúa siendo una opción para muchas personas, como los inmigrantes indocumentados que no califican para los programas de seguros creados bajo la Ley de Salud Asequible (ACA, por sus siglas en inglés).

En el caso de Linda Ramos, de 66 años y residente de Westminster, la atención primaria directa fue una opción viable tras su divorcio, cuando perdió el seguro de salud que recibía a través de su esposo. “Tomaba un medicamento específico que costaba cientos de dólares al mes, y una amiga me recomendó Elevated Health”, dice Ramos. “Pagaba 200 dólares al mes por el medicamento para contrarrestar el síndrome de las piernas inquietas (enfermedad de Willis-Ekbom), pero ahora solo pago 10 dólares”.

Ramos solicitó inscribirse en Medicare, pero le presupuestaron 135 dólares al mes por su plan, por lo tanto, optó por Elevated Health ya que le resultaba más asequible a 100 dólares por mes.

“Además, no quería atenderme con los médicos que Medicare me autorizaba, todos me quedaban muy lejos, y valoro la relación que he establecido con el Dr. Abinante”, agrega Ramos.

Campbell, que no cuenta con cobertura de salud desde hace varios años, piensa inscribir a su familia en un plan básico para situaciones catastróficas y así evitar la multa estatal que entrará en vigor el año próximo. No obstante, tiene pensado continuar recurriendo a Elevated Health para satisfacer todas sus necesidades de atención primaria.

“Me gusta mucho que sea un lugar donde se demuestre compasión y que el médico conozca a sus pacientes a nivel personal. El médico que me atiende lo considero un amigo”, afirma Campbell. “Cuando necesitaba darles las vacunas a mis hijos antes de comenzar las clases, me encontraron un lugar a último momento”.

Pero lo que a Campbell le genera más satisfacción es el tipo de gestión que tiene esta empresa: considera que el manejo de precios y lo que cobran a sus pacientes es una gestión más transparente que lo que sucede con las compañías de seguros.

Y en cuanto a calidad y responsabilidad, Gary LeRoy, presidente de la Asociación Americana de Médicos de Familia (AAFP, por sus siglas en inglés), afirma que las prácticas DPC continúan estando sujetas a los requisitos establecidos por la junta médica estatal.

“No es un tipo de medicina vudú, independiente de las normas estatales, federales o locales”, señala LeRoy. “Es solo una manera de aliviar la carga administrativa del seguro de salud. No exime a estos centros de su responsabilidad médica ni del juramento hipocrático”.

El modelo de negocios

Si se cuenta con una cantidad suficiente de pacientes, el plan de atención primaria directa puede ser un modelo de negocios sustentable sin tener que establecer contratos con las compañías de seguros.

El salario promedio de un médico de familia en California es de aproximadamente 220,000 dólares al año, afirma Abinante. Este médico de 35 años percibe ingresos que se sitúan en menos de la mitad de dicho promedio, aunque espera que los salarios de los médicos aumenten junto con la cantidad de pacientes.

Abinante realizó su residencia médica en un consultorio de medicina familiar que trabajaba con compañías de seguro y luego ejerció como médico durante un año en una clínica de cuidados de urgencia, antes de decidir lanzar su propia práctica DPC. En la práctica de cuidados de urgencia atendía a unos 60 pacientes al día, pero renunció al cargo ya que quería desarrollar una relación más profunda con sus pacientes.

“Hice un juramento sobre no hacer daño, por lo tanto, creo que eso también significa no provocar daños económicos a los pacientes”, afirma Abinante. “Percibo un salario más bajo que el promedio porque creo firmemente en este modelo”.

De los 134,600 miembros de la Asociación Americana de Médicos de Familia en todo el país, el 3 por ciento trabaja en modelos de atención primaria directa, señala LeRoy, cuyo grupo se concentra en brindar capacitación sostenida a los médicos y defensores de políticas públicas.

Al presente, existen unos mil consultorios DPC en los 48 estados que atienden a alrededor de 300,000 pacientes, según la Coalición de Atención Primaria Directa, que ejerce presión para lograr leyes y políticas que den apoyo a este modelo. La coalición también lleva registro de las diferentes clínicas DPC en todo el país.

De todas las clínicas DPC en funcionamiento, el 72 por ciento lleva menos de 3 años en operación y 11 por ciento abrió sus puertas hace menos de un año. Menos del 10 por ciento lleva en actividad cuatro años o más, según AAFP.

Paul Thomas, que en 2016 lanzó Plum Health, un consultorio de atención primaria directa, dice que ha sido muy motivante ser parte del crecimiento. Cuando abrió sus puertas, su clínica era una de las 400 que existían en el país. Desde entonces, esa cifra ha crecido a más del doble y espera que continúe aumentando.

El modelo de negocios incluye un 60 por ciento de ahorro en costos operativos y administrativos, en comparación con los modelos basados en tarifas por cada servicio brindado, ya que buena parte de dicho costo generalmente se debe a las tareas administrativas asociadas con facturar a las compañías de seguros, según AAFP.

Los médicos de atención primaria estándar dedican dos tercios de su tiempo a realizar tareas no clínicas y tan solo un tercio a sus pacientes, según la Asociación Americana de Médicos. Entre las tareas no clínicas se incluye registrar en la computadora las notas para los pacientes.

Los médicos también dedican un promedio de 86 minutos en su hogar todas las noches para redactar registros electrónicos. Thomas dice que el modelo DPC le ofrece mucha más flexibilidad en relación con el tiempo dedicado tanto dentro como fuera del consultorio.

“Creo que se necesita mucha valentía por parte de los médicos para sacrificar uno o dos años de ingresos completos y construir el consultorio de sus sueños donde cuidar de sus pacientes y ofrecer la atención de la calidad más alta posible”, señala. “Considero que el modelo DPC ha evitado que muchos médicos terminen exhaustos y les ha permitido tener tanto una mejor práctica profesional como una relación más satisfactoria con sus pacientes”.

El consultorio de Thomas atiende a unos 550 pacientes, los que se reparten entre dos médicos. Esto es algo habitual en la mayoría de las clínicas bajo el modelo DPC. Según AAFP, la mayoría de las clínicas DPC atienden a unos 345 pacientes, pero el objetivo promedio para cubrir los costos es de 596 pacientes.

Un puñado de corporaciones DPC ha capitalizado con este modelo mediante la contratación directa de empleadores en vez de personas. Estas empresas tienen entre 3,000 y 450,000 pacientes.

Si bien las clínicas DPC pequeñas y autofinanciadas han continuado creciendo en la última década, algunas de las corporaciones DPC de mayor envergadura se han desplomado, incluidas aquellas que obtuvieron financiación de los inversionistas y capitalistas de riesgo.

Qliance Medical Management, con sede en Seattle, atendía a 13,000 pacientes antes de desplomarse en 2017 debido a problemas financieros. Algunos de los contratos más importantes con empleadores fueron United Food, Commercial Workers y Expedia. Qliance atrajo inversionistas como Jeff Bezos, director ejecutivo de Amazon y Rich Barton, presidente de Zillow, entre otros financiadores, según un artículo de Seattle Times publicado en 2017.

En los últimos años, White Glove Health, que contaba con unos 500,000 pacientes, vio desplomarse su modelo DPC y MedLion, que atendía a alrededor de 3,000 pacientes, hoy ofrece principalmente servicios médicos remotos.

Aunque existen otras corporaciones importantes que también se han acercado a este sector.

Paladina Health, con sede en Colorado, fundada originalmente por DaVita en 2011 antes de ser adquirida por New Enterprise Associates en 2018, ahora atiende 170,000 pacientes en 18 estados. En 2013 contaba con 7,200 pacientes.

“Contratamos directamente a grupos de empleadores grandes y pequeños, lo que nos diferencia de las empresas pequeñas y familiares”, señala Chris Miller, director ejecutivo de Paladina Health. “Creamos clínicas especialmente para grupos de empleadores, algunas en la propia empresa y otras en un sitio cercano que le resulte conveniente a más de un empleador. El empleador establece un contrato directo con nosotros, y el empleado recibe atención primaria integrada sin costo”.

Dichos empleadores generalmente combinan esta atención con un plan de seguro de salud con un deducible alto, pero es el empleador quien decide, no Paladina Health.

El modelo de financiamiento para grandes empresas DPC es original, aunque les permite ofrecer más cuidados, afirma Miller.

“Hay muchas compañías de tecnología para el cuidado de la salud financiadas por capitales privados y capitalistas de riesgo, pero no muchas compañías de atención primaria se financian de esta manera”, agrega Miller. “Por ese motivo, somos capaces de financiar completamente los salarios de nuestros médicos —en vez de depender de una compañía de seguros— y así crear incentivos para obtener mejores resultados”.

Los médicos de Paladina Health reciben bonificaciones económicas por obtener mejores resultados y calificaciones del nivel de satisfacción más de los pacientes.

Miller afirma que espera que este modelo continúe creciendo, especialmente ahora que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid están por lanzar un programa DPC piloto en 2020 para la población de Medicare, aunque todavía no queda claro en qué consistirá dicho programa

El apoyo de AAFP también ha generado un impulso sostenido para el crecimiento de las empresas más pequeñas.

LeRoy señala que su organización organiza una cumbre anual sobre DPC donde se ofrece un conjunto de herramientas DPC a los médicos interesados para ayudarlos a dar los primeros pasos.

Los nuevos médicos que deseen establecer su consultorio DPC por primera vez pueden tener un comienzo difícil ya que deben reclutar pacientes y presentarle a la comunidad este nuevo modelo para el cuidado de la salud.

Como caso anecdótico, LeRoy afirma que ha visto modelos DPC de tan solo 600 a 800 pacientes que gozan de tanto éxito económico como un consultorio tradicional de medicina familiar que cuenta con 2,500 pacientes.  Esto es posible gracias a que los médicos pueden recibir los pagos directamente en vez de hacerlo a través de la compañía de seguros, cuyas tasas de rembolso son más bajas.

En el centro del modelo DPC, señala LeRoy, existe el gran deseo de reconectar con el aspecto humano de la medicina.

“Los médicos sufren problemas con el agotamiento y la pérdida de satisfacción en ejercer su profesión,” dice LeRoy. “Aquellos que se han pasado al modelo DPC parecen estar muy satisfechos y no se plantean dar marcha atrás. Nos devuelve la alegría de cuidar de los pacientes, el motivo original de haber optado por esta profesión”.

COMPARACIÓN DE COSTOS

Costo de medicamentos con gran popularidad adquiridos a precio mayorista a través de Elevated Health en comparación con el costo minorista:

Flonase – medicamento para alergias
Precio minorista: $15
Precio a través de Elevated Health: $4.63

Levaquin – antibiótico
Precio minorista: $125
Precio a través de Elevated Health: $1.21

Tamiflu
Precio minorista: $108
Precio a través de Elevated Health: $92.37

Lipitor – medicamento para afecciones cardiacas
Precio minorista: $21.14
Precio a través de Elevated Health: $2.40

Viagra
Precio minorista: $450
Precio a través de Elevated Health: $12.45

Ibuprofeno 600mg
Precio minorista: $16
Precio a través de Elevated Health: $4.80

(*) Nicole Hayden es una periodista que participaen el proyecto USC Center for Health Journalism News Collaborative.