El reto de vivir en la calle y tener seguro médico

Hace seis meses, Vivián Ramírez no tenía cobertura de salud, aunque no era algo que le importara. Esta mujer de 48 años, residente de Indio, tenía otras prioridades entre manos: no tenía un hogar donde vivir y debía encontrar un lugar donde dormir cada noche. Además, tenía problemas de adicción e intentaba lidiar con su depresión.

Inscribirse a Medi-Cal —el programa estatal de seguro de salud para personas de bajos ingresos— no era una prioridad. No sabía cómo hacerlo ni tampoco estaba pensando en obtener cuidados de la salud.

Aproximadamente 130,000 personas se encuentran sin hogar en California, según el último sondeo estatal realizado en 2018. Prácticamente todas ellas calificarían para recibir los servicios de Medi-Cal, aunque no queda claro cuántas personas que están inscritas reciben efectivamente cuidados de la salud.

Conforme a la cantidad limitada de datos disponibles y la evidencia anecdótica, los índices de inscripción varían de región a región, dependiendo de las prácticas de los organismos locales y las prioridades del condado.

En el Valle Coachella del Condado Riverside, por ejemplo, el 86% de las 200 personas sin hogar que participó del sondeo realizado en persona por The Desert Sun a comienzos de 2019, indicó no tener seguro, un índice levemente inferior al de la población general. Estas 200 personas representan aproximadamente el 46% de la población indigente del valle. En general, casi el 90% de los californianos tenía cobertura en el año 2016, según un estudio realizado por UC Berkeley y UCLA. No hay datos disponibles que indiquen la cantidad de personas sin cobertura y que viven en la calle en otras partes del estado.

Brett Feldman, director de medicina callejera de la Facultad de Medicina Keck de la Universidad del Sur de California (USC), señala que la mayoría de las personas a las que presta servicios en el condado Los Ángeles —de 60,000 que viven sin un hogar estable— cuentan con cobertura.

En el norte de California, el Programa de Cuidados de la Salud para indigentes estima que solo el 38% de aquellos a los que presta servicio tenía cobertura en 2018. Este programa móvil de cuidados de la salud atiende a unos 20,000 pacientes al año (y no todos sus usuarios viven en la calle). San Francisco cuenta con un poco más de 8,000 personas sin hogar.

Sin embargo, incluso en el caso de aquellos que técnicamente cuentan con cobertura, puede resultar difícil recibir los servicios ya que, generalmente, los proveedores tienen dificultades para coordinar citas con pacientes sin una dirección permanente y que, en muchos casos, tampoco cuentan con un documento de identidad.

Sin duda, una solución a largo plazo que responda a las dificultades de salud asociadas con vivir en la calle debería incluir vivienda para las personas sin hogar. Sin embargo, aunque se ofrezca vivienda, esta población necesitaría contar con campañas educativas que los informe sobre cómo inscribirse en Medi-Cal y cómo transitar por el sistema de cuidados de la salud. Los condados San Francisco y Los Ángeles han invertido millones de dólares en estas medidas, combinando los servicios de vivienda con otros más integrales, entre los que se incluyen cuidados de la salud, asesoramiento laboral y centros de rehabilitación del alcoholismo.

Pero debido a que el problema de la indigencia aumenta todos los años, es difícil para estos programas continuar cubriendo las necesidades de esta población. Las campañas de difusión y los cambios para facilitar el proceso de inscripción a Medi-Cal de los desamparados podría ser un paso muy valioso, afirman los defensores de dichas medidas.

La Ley de Salud Accesible (ACA), que destinó fondos para implementar medidas informativas sobre el proceso de inscripción, les otorgó a los estados la autoridad para ampliar los requisitos de calificación al programa Medicaid a partir del año 2014, aunque California se benefició de un programa de ampliación más temprano que se lanzó en 2011. Desde entonces, los empleados de los condados en California han trabajado para mejorar y aumentar las campañas de difusión entre las poblaciones más vulnerables del estado, especialmente a través de instancias educativas para aprender a usar el programa Medi-Cal. Algunos condados han logrado ser más eficaces que otros en las medidas de difusión llevadas a cabo.

Cómo transitar por el sistema

Una de las personas a la vanguardia en temas relacionados con medidas educativas es Verónica García, especialista en el proceso de inscripción para la cobertura de salud de Borrego Health. Este centro de salud en el sur de California está certificado a nivel federal y fue creado con el fin de brindar cuidados de salud a poblaciones desatendidas.

Todos los miércoles y jueves, García llega con su computadora portátil, formularios y bolígrafos a su improvisado lugar de trabajo en Coachella Valley Rescue Mission, un refugio para los indigentes ubicado en la ciudad de Indio. Cuando no se encuentra trabajando en la misión, García organiza campañas de difusión en campamentos o lugares en donde los indigentes pueden resguardarse de las temperaturas extremas del verano en el desierto del sur de California.

García es una persona especialmente conocida en el anexo de la misión, lugar donde da inicio al proceso de inscripción en Medi-Cal inmediatamente después de recibir a las personas.

“Veo que a las personas les resulta abrumador hacer todo esto solas”, dice García. “Muchos piensan que no son capaces de hacerlo. Dicen que hay demasiadas preguntas o no las entienden. Aunque estén informados sobre Medi-Cal, si viven en la calle, es probable que no estén inscritos en el programa ya que no tienen computadora, Internet, teléfono o transporte para hacerlo. Por lo tanto, es muy difícil para ellos”.

Vivián Ramírez se presentó hace seis meses en la misión sin ninguna pertenencia ni cobertura de salud.

“Vivía en la calle y consumía drogas”, recuerda Ramírez. “Pero cuando llegué aquí, me inscribieron en Medi-Cal como parte de la evaluación inicial. Aquí te ayudan a inscribirte en todo”.

La ayuda no termina con los trámites iniciales, dice García.

Entre el Centro de Salud Borrego y la misión de rescate, los funcionarios se aseguran de que sus usuarios completen el proceso de inscripción y, una vez inscritos, encuentren un médico. La misión permite a los solicitantes usar la dirección del centro como su dirección permanente, y así se pueden asegurar de recibir correspondencia con información sobre los siguientes pasos y las opciones de médicos disponibles. García ayuda a los residentes a finalizar los trámites necesarios y a enviarlos.

Desde que pudo inscribirse en Medi-Cal, Ramírez ha podido ver a un médico de cuidados básicos para realizarse un examen general, además de recibir servicios de salud mental. Gracias a los vales que recibe del programa local de Medi-Cal, tiene acceso al transporte para ir y volver de las consultas médicas. Sus medicamentos se entregan directamente en la misión, donde continúa viviendo.

En el condado de Sacramento, las iniciativas como Sacramento Covered (una organización sin fines de lucro que pone en contacto a residentes con las opciones de cobertura) y el Programa de Cuidados de la Salud para Personas que viven en la Calle (una iniciativa del Departamento de Servicios de Salud del condado) trabajan para inscribir en Medi-Cal a las personas en situación de calle y también conectarlos con médicos.

Los funcionarios de las campañas de difusión de Sacramento inscribieron a unas mil personas en Medi-Cal en los últimos meses, luego de aumentar las medidas, señaló Peter Beilenson, director de Servicios de Salud del Condado Sacramento. En este condado, se calcula que hay 5,570 indigentes, según un recuento realizado en algún momento del año 2019.

Los funcionarios realizan sondeos en los campamentos debajo de puentes, en el centro de la ciudad y en lugares próximos a la ribera de los ríos American y Sacramento. Las personas pueden usar la dirección de la organización Sacramento Covered como su dirección postal y mantenerla como referencia durante todo el proceso de inscripción.

“Advertimos que muchos ya estaban inscritos en Medi-Cal, pero se habían dado de baja debido al proceso de renovación de la solicitud”, afirma Beilenson.

Medi-Cal exige que las personas se vuelvan a inscribir en el programa todos los años para verificar que continúan cumpliendo con los requisitos.

“Quizás no recibieron información donde se les indicaba que debían volver a inscribirse, ya que no cuentan con una dirección permanente. Al poder emplear la dirección de Sacramento Covered, las personas llegan y retiran su tarjeta de Medi-Cal, obtienen información sobre el proveedor asignado y demás información que reciben por correo”, señala Beilenson.

Debido a los requisitos legales, una de las principales maneras en que los planes de salud se comunican con las personas inscritas es a través del correo. Esto se convierte en un gran impedimento para aquellas personas en situación de calle, indica Alison Klurfeld, directora de los programas y alianzas entre redes de seguridad de L.A. Care, uno de los planes de gestión de salud de Medi-Cal del Condado Los Ángeles.

Feldman, cuyo equipo ofrece cuidados de salud básicos y servicios de salud conductual en las calles de Los Ángeles, señala que la falta de documento de identificación es un grave impedimento para tener acceso a Medi-Cal. Aunque una persona logre inscribirse con éxito en Medi-Cal, muchas clínicas se niegan a atender al paciente si no cuenta con un documento de identidad con fotografía. Estos documentos son muy buscados por los ladrones, ya que pueden venderse por hasta $150 en la calle, agrega Feldman.

“No pueden obtener un documento de identificación a menos que tengan la tarjeta del Seguro Social o el certificado de nacimiento, y la mayoría de las personas no lleva consigo estas cosas”, dice Feldman. “Por eso, dedicamos mucho tiempo a obtener esos documentos para ellos”.

Cuando se le preguntó si el estado estaba considerando facilitar el acceso a Medi-Cal para aquellas personas que no tengan una dirección fija, Scott Murray, portavoz de los Servicios de Salud y Humanos de California, señaló en una declaración que las personas deben tener una dirección para recibir la tarjeta de Medi-Cal.

La política de los Servicios de Cuidado de la Salud del Departamento de California les permite a las personas emplear la organización de servicios sociales del estado para recibir correspondencia, o el condado puede asignar una casilla de correo postal para el mismo servicio, afirma. Sin embargo, los funcionarios que trabajan en este campo, señalaron que la opción de la casilla postal se emplea con muy poca frecuencia.

La solución es permitir un mayor acceso a Medi-Cal a través de Internet, afirmó el senador del estado de California, Jeff Stone, republicano de La Quinta. Stone sugirió instalar casetas con computadoras en edificios públicos por todo el estado, aunque todavía no ha presentado una ley al respecto.

Feldman estuvo de acuerdo en que esta medida podría ser útil: “lograr que el sistema sea lo más ágil posible para estas personas cuyas vidas son caóticas sería la mejor estrategia”, afirma.

Cómo ayudar a las personas a navegar el programa Medi-Cal

Beilenson, director de los Servicios de Salud del Condado Sacramento, visita con frecuencia los campamentos de las personas en situación de calle para ver por sí mismo las dificultades a las que se enfrentan. Durante una visita reciente, muchas personas le dijeron que tenían Medi-Cal, pero que nunca habían ido al médico porque no sabían quién era el doctor de cuidados básicos que le habían asignado. Estas notificaciones se envían por correo.

Afirmó que los funcionarios de las campañas de difusión se aseguran de que las personas sepan quién es su médico asignado, aunque eso signifique que el funcionario reciba la correspondencia en la oficina de Sacramento Covered y luego lo entregue en persona en los campamentos.

“Permitirnos recibir la correspondencia de las personas nos ayuda a evitar que queden fuera del sistema. No es un sistema perfecto, pero es mejor que en muchos lugares”, dijo Beilenson. Si bien las personas en situación de calle en teoría cuentan con cobertura de salud, a menudo es difícil tener acceso a la atención.

C.J. Tobe, director de salud comunitaria de Desert AIDS Project, una clínica de salud certificada a nivel federal en Palm Springs, señala que la clínica cambió recientemente su manera de difundir información, tras observar que muchas de las personas que viven en la calle a las que prestan servicios cuenta con Medi-Cal.

A mediados de julio, el equipo encargado de difusión de Desert AIDS Project se instaló en Sunrise Park, el parque principal ubicado en el centro de Palm Springs, con el objetivo de ayudar a las personas a saber cuál era su médico de cuidados básicos asignado, cómo encontrar un médico que acepta Medi-Cal y se encuentra a poca distancia del lugar donde duermen por la noche, y cómo cambiar de médico, si así lo desean.

“Ahora nos estamos concentrando en brindar una lista de médicos a los que pueden acudir y aprender a comunicarse con sus oficinas”, dice Tobe. “Les mostramos cómo dar el siguiente paso. También les mostramos para qué tipo de cobertura de salud sirve y por qué es importante que vean a un médico o a un especialista en salud conductual”.

Otras organizaciones también intentan cerrar las brechas en el cuidado de la salud, ya que el solo hecho de tener una tarjeta de cobertura no soluciona el problema.

Más del 60% de la población en situación de calle en el sur de California sufre problemas médicos o de salud conductual para los que no han recibido atención, afirmó Pooja Bhalla, directora de operaciones de Illumination Foundation, una organización sin fines de lucro que brinda servicios a indigentes en la región, incluyendo cuidados de recuperación una vez que los pacientes son dados de alta médica del hospital o sala de urgencias.

“Los cuidados básicos se ofrecen en lugares físicos”, señala. “No tenemos un buen sistema de transporte público en el sur de California. Por lo tanto, ¿cómo puede una persona llegar hasta la clínica? Esencialmente, en el caso de estas personas, hay que acercarles los cuidados a los lugares donde se encuentran”.

El equipo de Feldman que trabaja en las calles de Los Ángeles se centra en esta tarea. Para alguien que vive en la calle o trabaja durante el día, tomar un autobús para ir a una cita médica no siempre resulta algo lógico. Feldman afirma que los proveedores deben pensar de otra manera cómo ofrecer los cuidados y, por eso, su programa lleva la atención a los lugares donde viven las personas sin hogar.

Medi-Cal podría centrarse más en el paciente si modificara tan solo levemente su proceso de facturación, afirma Feldman. Cuando los proveedores envían sus facturas a Medi-Cal, deben indicar el código correspondiente al “lugar donde se brindó la atención”. Existe un código para los cuidados ofrecidos en un refugio de personas en situación de calle, pero no hay un código para “calle” o “visita en el campo”, por lo tanto, se hace difícil facturar por servicios brindados en esos lugares.

El Departamento de Cuidados de la Salud de California cuenta con modelos de cuidados diseñados para brindar servicios financiados por Medi-Cal para personas que viven en la calle, señaló Anthony Cava, portavoz del departamento. El estado está implementando proyectos piloto de nuevos modelos que ayudarán a coordinar el cuidado brindado a poblaciones de alto riesgo, incluyendo personas en situación de calle, aunque esto no significa necesariamente que podrán recibir cuidados en la calle.

“Si se llevara a cabo un pequeño cambio, esto facilitaría la manera de brindar cuidados y les daría a nuestros programas mayor estabilidad económica”, dice Feldman. “Estamos en la calle brindando exactamente el mismo nivel de cuidados que ofrecen los médicos especialistas en cuidados básicos”.

Nicole Hayden y Deepa Bharath son reporteros son parte del proyecto USC Center for Health Journalism. Leer la nota complete en Laopinión.com